RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2014
Cukrzyca w ciąży, nieokreślona (O24.9)
Endokrynologia
informacje ogólne
Krótki opis
Zatwierdzony
w Komisji Ekspertów ds. Rozwoju Służby Zdrowia
Ministerstwo Zdrowia Republiki Kazachstanu
Protokół nr 10 z dnia 04 lipca 2014 r
Cukrzyca (DM) to grupa chorób metabolicznych (metabolicznych), charakteryzujących się przewlekłą hiperglikemią, która jest wynikiem upośledzonego wydzielania insuliny, działania insuliny lub obu. Przewlekłej hiperglikemii w cukrzycy towarzyszą uszkodzenia, dysfunkcje i niewydolność różnych narządów, zwłaszcza oczu, nerek, nerwów, serca i naczyń krwionośnych (WHO, 1999, 2006 z uzupełnieniami).
Jest to choroba charakteryzująca się hiperglikemią, po raz pierwszy rozpoznana w czasie ciąży, ale niespełniająca kryteriów cukrzycy „jawnej”. GDM to zaburzenie tolerancji glukozy o różnym nasileniu, które powstało lub zostało po raz pierwszy zidentyfikowane w czasie ciąży.
I. CZĘŚĆ WSTĘPNA
Nazwa protokołu: Cukrzyca w czasie ciąży
Kod protokołu:
Kody ICD-10:
E 10 Cukrzyca insulinozależna
E 11 Cukrzyca insulinoniezależna
O24 Cukrzyca w czasie ciąży
O24.0 Istniejąca wcześniej cukrzyca insulinozależna
O24.1 Istniejąca wcześniej cukrzyca insulinoniezależna
O24.3 Istniejąca wcześniej cukrzyca, nieokreślona
O24.4 Cukrzyca występująca w czasie ciąży
O24.9 Cukrzyca w ciąży, nieokreślona
Skróty stosowane w protokole:
AH - nadciśnienie tętnicze
BP – ciśnienie krwi
GDM – cukrzyca ciążowa
DKA – cukrzycowa kwasica ketonowa
IIT – intensywna insulinoterapia
IR – insulinooporność
IRI – insulina immunoreaktywna
BMI – wskaźnik masy ciała
MAU – mikroalbuminuria
IGT – upośledzona tolerancja glukozy
IFG – nieprawidłowa glikemia na czczo
LMWH – ciągłe monitorowanie poziomu glukozy
CSII – ciągły podskórny wlew insuliny (pompa insulinowa)
OGTT – doustny test tolerancji glukozy
PSD – cukrzyca przedciążowa
DM – cukrzyca
Cukrzyca typu 2 – cukrzyca typu 2
Cukrzyca typu 1 – cukrzyca typu 1
SST - terapia hipoglikemiczna
PA - aktywność fizyczna
XE - jednostki zbożowe
EKG - elektrokardiogram
HbAlc - hemoglobina glikozylowana (glikowana).
Data opracowania protokołu: rok 2014.
Użytkownicy protokołu: endokrynolodzy, lekarze pierwszego kontaktu, terapeuci, położnicy-ginekolodzy, lekarze pogotowia ratunkowego.
Klasyfikacja
Klasyfikacja
Tabela 1 Klasyfikacja kliniczna cukrzycy:
| Cukrzyca typu 1 | Zniszczenie komórek β trzustki, zwykle prowadzące do całkowitego niedoboru insuliny |
| Cukrzyca typu 2 | Postępujące upośledzenie wydzielania insuliny wtórne do insulinooporności |
| Inne specyficzne typy cukrzycy |
Genetyczne defekty funkcji komórek β; Genetyczne defekty działania insuliny; Choroby zewnątrzwydzielniczej trzustki; - wywołane lekami lub chemikaliami (podczas leczenia HIV/AIDS lub po przeszczepieniu narządu); Endokrynopatie; Infekcje; Inne zespoły genetyczne związane z cukrzycą |
| Cukrzyca ciężarnych | występuje w czasie ciąży |
Rodzaje cukrzycy u kobiet w ciąży :
1) „prawdziwą” GDM, która wystąpiła w trakcie danej ciąży i ogranicza się do okresu ciąży (załącznik nr 6);
2) cukrzyca typu 2 ujawniona w czasie ciąży;
3) cukrzyca typu 1 ujawniona w czasie ciąży;
4) Cukrzyca przedciążowa typu 2;
5) Cukrzyca przedciążowa typu 1.
Diagnostyka
II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA
Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych
Podstawowe czynności diagnostyczne na poziomie ambulatoryjnym(Załącznik 1 i 2)
Aby zidentyfikować ukrytą cukrzycę(przy pierwszym pojawieniu się):
- Oznaczanie glukozy na czczo;
- Oznaczanie glukozy niezależnie od pory dnia;
- Test tolerancji glukozy z 75 gramami glukozy (kobiety w ciąży z BMI ≥25 kg/m2 i czynnikiem ryzyka);
Aby wykryć GDM (w wieku ciążowym 24-28 tygodni):
- Test tolerancji glukozy z 75 gramami glukozy (dla wszystkich kobiet w ciąży);
Do wszystkich kobiet w ciąży z PSD i GDM
- Oznaczenie glukozy przed posiłkami, 1 godzinę po posiłku, o godzinie 3:00 (za pomocą glukometru) u kobiet w ciąży z PDM i GDM;
- Oznaczanie ciał ketonowych w moczu;
Dodatkowe środki diagnostyczne na etapie ambulatoryjnym:
- ELISA – oznaczanie TSH, wolnego T4, przeciwciał przeciwko TPO i TG;
- NMG (zgodnie z Załącznikiem 3);
- oznaczanie hemoglobiny glikozylowanej (HbAlc);
- USG narządów jamy brzusznej, tarczycy;
Minimalna lista badań do skierowania na planową hospitalizację:
- oznaczanie glikemii: na czczo i 1 godzinę po śniadaniu, przed obiadem i 1 godzinę po obiedzie, przed obiadem i 1 godzinę po obiedzie, o 22:00 i 3:00 (za pomocą glukometru);
- oznaczanie ciał ketonowych w moczu;
- UKA;
- OAM;
- EKG
Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitalnym(w przypadku hospitalizacji w trybie nagłym przeprowadza się badania diagnostyczne, które nie były wykonywane ambulatoryjnie):
- oznaczenie glikemii: na czczo i 1 godzinę po śniadaniu, przed obiadem i 1 godzinę po obiedzie, przed obiadem i 1 godzinę po obiedzie, o 22:00 i 3:00
- biochemiczne badanie krwi: oznaczenie białka całkowitego, bilirubiny, AST, ALT, kreatyniny, potasu, wapnia, sodu, obliczenie GFR;
- oznaczanie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji w osoczu krwi;
- oznaczenie międzynarodowego znormalizowanego stosunku kompleksu protrombiny w osoczu krwi;
- oznaczanie rozpuszczalnych kompleksów fibrynomonomerowych w osoczu krwi;
- oznaczanie czasu trombinowego w osoczu krwi;
- oznaczanie fibrynogenu w osoczu krwi;
- oznaczanie białka w moczu (ilościowe);
- USG płodu;
- EKG (12 odprowadzeń);
- oznaczanie hemoglobiny glikozylowanej we krwi;
- określenie współczynnika Rh;
- oznaczanie grupy krwi według systemu ABO z wykorzystaniem cyklonów;
- USG narządów jamy brzusznej.
Dodatkowe badania diagnostyczne przeprowadzane na poziomie szpitala(w przypadku hospitalizacji w trybie nagłym przeprowadza się badania diagnostyczne, które nie były wykonywane ambulatoryjnie):
- NMG (zgodnie z Załącznikiem 3)
- biochemiczne badanie krwi (cholesterol całkowity, frakcje lipoproteinowe, trójglicerydy).
Działania diagnostyczne przeprowadzane na etapie opieki doraźnej:
- Oznaczanie glukozy w surowicy krwi za pomocą glukometru;
- oznaczanie ciał ketonowych w moczu za pomocą pasków testowych.
Kryteria diagnostyczne
Reklamacje i wywiad
Uskarżanie się:
- w przypadku rekompensaty nie ma SD;
- w przypadku dekompensacji cukrzycy kobiety w ciąży martwią się wielomoczem, polidypsją, suchością błon śluzowych i skóry.
Anamneza:
- czas trwania cukrzycy;
- obecność późnych powikłań naczyniowych cukrzycy;
- BMI w czasie ciąży;
- patologiczny przyrost masy ciała (ponad 15 kg w czasie ciąży);
- obciążony wywiad położniczy (urodzenie dzieci o masie ciała powyżej 4000,0 gramów).
Badanie lekarskie:
Cukrzyca typu 2 i GDM są bezobjawowe (Załącznik 6)
Cukrzyca typu 1:
- suchość skóry i błon śluzowych, zmniejszenie turgoru skóry, rumień „cukrzycowy”, powiększenie wątroby;
- w przypadku objawów kwasicy ketonowej występują: głęboki oddech Kussmaula, osłupienie, śpiączka, nudności, wymioty „fusami od kawy”, dodatni objaw Shchetkina-Blumberga, obrona mięśni przedniej ściany brzucha;
- objawy hipokaliemii (ekstraskurcze, osłabienie mięśni, atonia jelit).
Badania laboratoryjne(Załącznik 1 i 2)
Tabela 2
1 Jeżeli po raz pierwszy uzyskano nieprawidłowe wartości i żadnych objawów hiperglikemii, wówczas wstępne rozpoznanie jawnej cukrzycy w czasie ciąży należy potwierdzić mierząc stężenie glukozy w osoczu żylnym na czczo lub HbA1c za pomocą standardowych testów. W obecności objawy hiperglikemia Do ustalenia rozpoznania cukrzycy wystarczy jedno oznaczenie w zakresie cukrzycowym (glikemia lub HbA1c). W przypadku wykrycia jawnej cukrzycy należy ją jak najszybciej zaklasyfikować do dowolnej kategorii diagnostycznej zgodnie z aktualną klasyfikacją WHO, np. cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2 itp.
2 HbA1c metodą oznaczania, atestowany zgodnie z Narodowym Programem Standaryzacji Glycohemoglobiny (NGSP) i standaryzowany zgodnie z wartościami referencyjnymi przyjętymi w badaniu DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
Jeśli poziom HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Tabela 3 Wartości progowe stężenia glukozy w osoczu żylnym w diagnostyce GDM przy wstępnej prezentacji
Tabela 4 Wartości progowe stężenia glukozy w osoczu żylnym w diagnostyce GDM podczas OGTT
1 Badane jest wyłącznie stężenie glukozy w osoczu żylnym. Nie zaleca się stosowania próbek pełnej krwi włośniczkowej.
2 Na każdym etapie ciąży (wystarczy jedna nieprawidłowa wartość pomiaru glukozy w osoczu żylnym).
Studia instrumentalne
Tabela 5 Badania instrumentalne u kobiet w ciąży chorych na cukrzycę*
Odkrywczy Ultrasonograficzne objawy fetopatii cukrzycowej wymaga natychmiastowej korekty żywieniowej, a LMWH:
. duży płód (średnica brzucha ≥75 percentyla);
. hepatosplenomegalia;
. kardiomegalia/kardiopatia;
. podwójny kontur głowy płodu;
. obrzęk i pogrubienie podskórnej warstwy tłuszczu;
. pogrubienie fałdu szyi;
. nowo rozpoznane lub narastające wielowodzie z ustalonym rozpoznaniem GDM (jeśli wykluczone są inne przyczyny wielowodzia).
Wskazania do konsultacji specjalistycznych
Tabela 6. Wskazania do konsultacji specjalistów u kobiet w ciąży chorych na cukrzycę*
| Specjalista | Cele konsultacji |
| Konsultacja u okulisty | W diagnostyce i leczeniu retinopatii cukrzycowej: wykonanie oftalmoskopii z szeroką źrenicą. W przypadku rozwoju proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej lub znacznego nasilenia przedproliferacyjnej retinopatii cukrzycowej – natychmiastowa koagulacja laserowa |
| Konsultacja z lekarzem-położnikiem-ginekologiem | Do diagnostyki patologii położniczej: do 34 tygodnia ciąży – co 2 tygodnie, po 34 tygodniach – co tydzień |
| Konsultacja z endokrynologiem | Aby uzyskać wyrównanie cukrzycy: do 34 tygodnia ciąży – co 2 tygodnie, po 34 tygodniu – co tydzień |
| Konsultacja z terapeutą | Aby zidentyfikować patologię pozagenitalną w każdym trymestrze |
| Konsultacja nefrologiczna | Do diagnostyki i leczenia nefropatii – według wskazań |
| Konsultacja z kardiologiem | Do diagnostyki i leczenia powikłań cukrzycy – zgodnie ze wskazaniami |
| Konsultacja neurologiczna | 2 razy w ciąży |
*W przypadku wystąpienia objawów przewlekłych powikłań cukrzycy, obecności chorób współistniejących lub pojawienia się dodatkowych czynników ryzyka, kwestia częstotliwości badań ustalana jest indywidualnie.
Postępowanie przedporodowe u kobiet w ciąży chorych na cukrzycę przedstawiono w Załączniku 4.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa
Tabela 7 Diagnostyka różnicowa cukrzycy u kobiet w ciąży
| Cukrzyca przedciążowa | Jawna cukrzyca w czasie ciąży | GSD (załącznik 6) |
| Anamneza | ||
| DM rozpoznano przed ciążą | Wykryty w czasie ciąży | |
| Wartości stężenia glukozy w osoczu żylnym i HbA1c w diagnostyce cukrzycy | ||
| Osiągnięcie docelowych parametrów |
Glukoza na czczo ≥7,0 mmol/L HbA1c ≥6,5% Glukoza niezależnie od pory dnia ≥11,1 mmol/l |
Glukoza na czczo ≥5,1<7,0 ммоль/л 1 godzinę po OGHT ≥10,0 mmol/l 2 godziny po OGHT ≥8,5 mmol/l |
| Termin diagnozy | ||
| Przed ciążą | Na każdym etapie ciąży | W 24-28 tygodniu ciąży |
| Przeprowadzanie OGHT | ||
| Nie przeprowadzono | Wykonywane podczas pierwszej wizyty kobiety w ciąży z grupy ryzyka | Przeprowadza się go w 24-28 tygodniu dla wszystkich kobiet w ciąży, które nie naruszyły metabolizmu węglowodanów we wczesnych stadiach ciąży |
| Leczenie | ||
| Insulinoterapia z wykorzystaniem wielokrotnych wstrzyknięć insuliny lub ciągłego wlewu podskórnego (pompy) | Insulinoterapia lub terapia dietetyczna (w przypadku T2DM) | Terapia dietetyczna, w razie potrzeby insulinoterapia |
Leczenie za granicą
Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA
Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej
Leczenie
Cele leczenia:
Celem leczenia cukrzycy u kobiet w ciąży jest osiągnięcie normoglikemii, normalizacja ciśnienia krwi, zapobieganie powikłaniom cukrzycy, ograniczenie powikłań ciąży, porodu i okresu poporodowego oraz poprawa wyników okołoporodowych.
Tabela 8 Docelowe spożycie węglowodanów w czasie ciąży
Taktyka leczenia :
. Terapia dietetyczna;
. aktywność fizyczna;
. szkolenie i samokontrola;
. leki hipoglikemizujące.
Leczenie niefarmakologiczne
Terapia dietą
W przypadku cukrzycy typu 1 zaleca się stosowanie odpowiedniej diety: diety zawierającej wystarczającą ilość węglowodanów, aby zapobiec ketozie „głodowej”.
W przypadku GDM i cukrzycy typu 2 dietoterapia prowadzona jest z całkowitym wykluczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów i ograniczeniem tłuszczów; równomierny rozkład dziennej porcji pożywienia na 4-6 posiłków. Węglowodany o dużej zawartości błonnika pokarmowego powinny stanowić nie więcej niż 38-45% dziennego spożycia kalorii, białka - 20-25% (1,3 g/kg), tłuszcze - do 30%. Dla kobiet z prawidłowym BMI (18-25 kg/m2) zaleca się dzienne spożycie kalorii na poziomie 30 kcal/kg; przy nadmiarze (BMI 25-30 kg/m2) 25 kcal/kg; z otyłością (BMI ≥30 kg/m2) – 12-15 kcal/kg.
Aktywność fizyczna
W przypadku cukrzycy i GDM zaleca się dozowaną aerobową aktywność fizyczną w postaci spaceru przynajmniej 150 minut tygodniowo, pływania na basenie; samokontrolę prowadzi pacjent, wyniki przekazuje lekarzowi. Należy unikać ćwiczeń mogących powodować podwyższone ciśnienie krwi i hipertoniczność macicy.
. Edukacja pacjenta powinna zapewnić pacjentom wiedzę i umiejętności, które pomogą im osiągnąć określone cele terapeutyczne.
. Kobiety planujące ciążę oraz kobiety w ciąży, które nie przeszły szkolenia (cykl początkowy) lub pacjentki, które ukończyły już szkolenie (na powtarzane cykle), kierowane są do szkoły diabetologicznej w celu utrzymania poziomu wiedzy i motywacji lub gdy pojawią się nowe cele terapeutyczne i przejście na insulinoterapię.
Samokontrola b obejmuje oznaczanie glikemii za pomocą urządzeń przenośnych (glukometrów) na czczo, przed i 1 godzinę po głównych posiłkach; ketonuria lub ketonemia rano na czczo; ciśnienie krwi; ruchy płodu; masy ciała; prowadzenie dzienniczka samokontroli i dzienniczka żywienia.
systemu CMG
Farmakoterapia
Leczenie kobiet w ciąży chorych na cukrzycę
. Jeżeli podczas stosowania metforminy lub glibenklamidu zajdzie w ciążę, ciąża może się przedłużyć. Wszystkie inne leki hipoglikemizujące należy odstawić przed zajściem w ciążę i zastąpić je insuliną.
Stosuje się wyłącznie preparaty insuliny ludzkiej o krótkim i pośrednim działaniu, ultrakrótko i długo działające analogi insuliny zatwierdzone w kategorii B
Tabela 9 Preparaty insulinowe dopuszczone do stosowania u kobiet w ciąży (lista B)
| Lek insulinowy | Sposób podawania |
| Genetycznie zmodyfikowane krótko działające insuliny ludzkie | Strzykawka, długopis strzykawkowy, pompa |
| Strzykawka, długopis strzykawkowy, pompa | |
| Strzykawka, długopis strzykawkowy, pompa | |
| Genetycznie modyfikowane insuliny ludzkie o średnim czasie działania | Strzykawka, długopis strzykawkowy |
| Strzykawka, długopis strzykawkowy | |
| Strzykawka, długopis strzykawkowy | |
| Ultrakrótko działające analogi insuliny | Strzykawka, długopis strzykawkowy, pompa |
| Strzykawka, długopis strzykawkowy, pompa | |
| Długo działające analogi insuliny | Strzykawka, długopis strzykawkowy |
W czasie ciąży zabrania się stosowania preparatów insuliny biopodobnej, które nie przeszły pełnej procedury rejestracji leku i rejestracji wstępnej badania kliniczne u kobiet w ciąży.
Wszystkie preparaty insuliny muszą być przepisywane kobietom w ciąży z obowiązkowym wskazaniem międzynarodowej niezastrzeżonej nazwy i Nazwa handlowa.
Optymalnym sposobem podawania insuliny są pompy insulinowe z możliwością ciągłego monitorowania poziomu glukozy.
Dzienne zapotrzebowanie na insulinę w drugiej połowie ciąży może gwałtownie wzrosnąć, nawet 2-3 razy, w porównaniu z początkowym zapotrzebowaniem przed ciążą.
Kwas foliowy 500 mcg dziennie do 12. tygodnia włącznie; jodek potasu 250 mcg dziennie przez całą ciążę – przy braku przeciwwskazań.
Antybiotykoterapia w przypadku wykrycia infekcji dróg moczowych (penicyliny w pierwszym trymestrze, penicyliny lub cefalosporyny w drugim lub trzecim trymestrze).
Cechy insulinoterapii u kobiet w ciąży chorych na cukrzycę typu 1
Pierwsze 12 tygodni u kobiet cukrzycy typu 1 na skutek „hipoglikemicznego” działania płodu (tj. przejścia glukozy z krwi matki do krwiobiegu płodu) towarzyszy „poprawa” w przebiegu cukrzycy, konieczność codziennego zmniejsza się zużycie insuliny, co może objawiać się stanami hipoglikemii ze zjawiskiem Somogyi i późniejszą dekompensacją.
Kobiety chore na cukrzycę leczone insuliną należy ostrzec o zwiększonym ryzyku wystąpienia hipoglikemii i trudnościach w jej rozpoznaniu w czasie ciąży, szczególnie w I trymestrze. Kobietom w ciąży chorym na cukrzycę typu 1 należy zapewnić zapasy glukagonu.
Od 13 tygodnia wzrasta hiperglikemia i cukromocz, wzrasta zapotrzebowanie na insulinę (średnio o 30-100% poziomu przedciążowego) oraz ryzyko rozwoju kwasicy ketonowej, szczególnie w okresie 28-30 tygodni. Dzieje się tak na skutek dużej aktywności hormonalnej łożyska, które wytwarza czynniki przeciwwyspowe, takie jak somatomatropina kosmówkowa, progesteron i estrogeny.
Ich nadmiar powoduje:
. insulinooporność;
. zmniejszenie wrażliwości organizmu pacjenta na egzogenną insulinę;
. zwiększenie zapotrzebowania na dzienną dawkę insuliny;
. wyraźny zespół świtu z maksymalnym wzrostem poziomu glukozy we wczesnych godzinach porannych.
W przypadku porannej hiperglikemii nie zaleca się zwiększania wieczornej dawki insuliny o przedłużonym uwalnianiu ze względu na duże ryzyko wystąpienia hipoglikemii nocnej. Dlatego u tych kobiet z poranną hiperglikemią zaleca się podanie porannej dawki insuliny długo działającej i dodatkowej dawki insuliny krótko działającej/ultra krótko działającej lub przejście na insulinoterapię za pomocą pompy.
Cechy insulinoterapii w profilaktyce zespołu niewydolności oddechowej u płodu: przy przepisywaniu deksametazonu w dawce 6 mg 2 razy dziennie przez 2 dni dawkę insuliny o przedłużonym uwalnianiu należy podwoić w okresie podawania deksametazonu. Kontrolę glikemii zaleca się o godzinie 06:00, przed i po posiłku, przed snem i o 03:00. w celu dostosowania dawki insuliny krótko działającej. Przeprowadza się korektę metabolizmu wody i soli.
Po 37 tygodniach W czasie ciąży zapotrzebowanie na insulinę może ponownie się zmniejszyć, co prowadzi do zmniejszenia dawki insuliny średnio o 4-8 jednostek/dobę. Uważa się, że aktywność syntetyzująca insulinę aparatu komórek β trzustki płodu jest w tym momencie na tyle wysoka, że zapewnia znaczne zużycie glukozy z krwi matki. Przy gwałtownym spadku glikemii pożądane jest wzmocnienie kontroli nad stanem płodu ze względu na możliwe hamowanie kompleksu łożyskowo-łożyskowego na tle niewydolności łożyska.
Podczas porodu Występują znaczne wahania poziomu glukozy we krwi, pod wpływem czynników emocjonalnych może rozwinąć się hiperglikemia i kwasica lub hipoglikemia na skutek wykonywanej pracy fizycznej lub zmęczenia kobiety.
Po porodzie poziom glukozy we krwi szybko spada (na tle spadku poziomu hormonów łożyskowych po urodzeniu). W tym przypadku zapotrzebowanie na insulinę przez krótki czas (2-4 dni) staje się mniejsze niż przed ciążą. Następnie stopniowo wzrasta poziom glukozy we krwi. W 7-21 dniu okresu poporodowego osiąga poziom obserwowany przed ciążą.
Wczesna toksyczność kobiet w ciąży z kwasicą ketonową
Kobiety w ciąży wymagają nawadniania roztworami soli fizjologicznej w objętości 1,5-2,5 l/dobę, a także doustnie 2-4 l/dobę wodą niegazowaną (powoli, małymi łykami). W diecie kobiety ciężarnej przez cały okres leczenia zaleca się spożywanie pokarmów puree, głównie bogatych w węglowodany (płatki, soki, galaretki), dodatkowo dosolonych, z wyłączeniem widocznych tłuszczów. Gdy glikemia jest mniejsza niż 14,0 mmol/l, insulinę podaje się na tle 5% roztworu glukozy.
Zarządzanie porodem
Planowana hospitalizacja:
. optymalny okres porodu to 38-40 tygodni;
. Optymalną metodą porodu jest poród drogą pochwową ze staranną kontrolą glikemii w trakcie (co godzinę) i po porodzie.
Wskazania do cięcia cesarskiego:
. wskazania położnicze do porodu operacyjnego (planowy/nagły);
. obecność ciężkich lub postępujących powikłań cukrzycy.
Termin porodu u kobiet w ciąży chorych na cukrzycę ustala się indywidualnie, biorąc pod uwagę ciężkość choroby, stopień jej wyrównania, stan funkcjonalny płodu oraz obecność powikłań położniczych.
Planując poród u pacjentek chorych na cukrzycę typu 1, należy ocenić stopień dojrzałości płodu, gdyż możliwe jest opóźnione dojrzewanie jego układów funkcjonalnych.
Kobiety w ciąży chore na cukrzycę i makrosomię płodu należy poinformować o możliwym ryzyku powikłań podczas prawidłowego porodu drogą pochwową, indukcji porodu i cięcia cesarskiego.
W przypadku jakiejkolwiek formy fetopatii, niestabilnego poziomu glukozy, progresji późnych powikłań cukrzycy, szczególnie u kobiet w ciąży z grupy „wysokiego ryzyka położniczego”, konieczne jest rozwiązanie kwestii wczesnego porodu.
Insulinoterapia podczas porodu
Podczas porodu naturalnego:
. Poziom glikemii należy utrzymywać w granicach 4,0–7,0 mmol/l. Kontynuować podawanie insuliny o przedłużonym uwalnianiu.
. Podczas jedzenia w czasie porodu podanie insuliny krótko działającej powinno pokrywać ilość spożytego XE (Załącznik 5).
. Kontroluj glikemię co 2 godziny.
. W przypadku glikemii poniżej 3,5 mmol/l wskazane jest dożylne podanie 200 ml 5% roztworu glukozy. W przypadku glikemii poniżej 5,0 mmol/l dodatkowo 10 g glukozy (rozpuścić w ustach). Przy glikemii powyżej 8,0-9,0 mmol/l wstrzyknięcie domięśniowe 1 jednostki insuliny prostej przy 10,0-12,0 mmol/l 2 jednostki przy 13,0-15,0 mmol/l - 3 jednostki, przy glikemii powyżej 16,0 mmol/l l - 4 jednostki.
. W przypadku objawów odwodnienia podać dożylnie sól fizjologiczną;
. U kobiet w ciąży z cukrzycą typu 2 i niskim zapotrzebowaniem na insulinę (do 14 j./dobę) nie ma konieczności podawania insuliny w czasie porodu.
Podczas porodu operacyjnego:
. w dniu zabiegu podaje się poranną dawkę insuliny o przedłużonym uwalnianiu (w przypadku normoglikemii dawkę zmniejsza się o 10-20%, w przypadku hiperglikemii podaje się dawkę insuliny o przedłużonym uwalnianiu bez korekty, a także dodatkowo 1-4 jednostek insuliny krótko działającej).
. Jeżeli podczas porodu stosowane jest znieczulenie ogólne u kobiet chorych na cukrzycę, należy regularnie (co 30 minut) monitorować stężenie glukozy we krwi od momentu wprowadzenia do porodu aż do momentu urodzenia płodu i całkowitego wyzdrowienia kobiety ze znieczulenia ogólnego.
. Dalsza taktyka terapii hipoglikemicznej jest podobna do tej w przypadku porodu naturalnego.
. W drugiej dobie po zabiegu, przy ograniczonym spożyciu pokarmu, zmniejsza się o 50% dawkę insuliny długoterminowej (podawanej głównie rano), a insuliny krótkoterminowej o 2-4 jednostki przed posiłkami, przy glikemii powyżej 6,0 mmol/l .
Cechy zarządzania porodem z cukrzycą
. stały monitoring kardiologiczny;
. dokładne złagodzenie bólu.
Postępowanie w okresie poporodowym z cukrzycą
U kobiet chorych na cukrzycę typu 1 po porodzie i wraz z początkiem laktacji dawkę insuliny długoterminowej można zmniejszyć o 80-90%, dawka insuliny krótkoterminowej zwykle nie przekracza 2-4 jednostek przed posiłkami według poziom glikemii (przez okres 1-3 dni po porodzie). Stopniowo, w ciągu 1-3 tygodni, zapotrzebowanie na insulinę wzrasta, a dawka insuliny osiąga poziom przedciążowy. Dlatego:
. dostosować dawki insuliny uwzględniając szybki spadek zapotrzebowania już w pierwszej dobie po urodzeniu od momentu urodzenia łożyska (o 50% i więcej, wracając do dawek pierwotnych sprzed ciąży);
. zalecić karmienie piersią (uprzedzaj o możliwym rozwoju hipoglikemii u matki!);
. skuteczną antykoncepcję przez co najmniej 1,5 roku.
Zalety terapii pompą insulinową u kobiet w ciąży chorych na cukrzycę
. Kobietom stosującym CSII (pompę insulinową) łatwiej jest osiągnąć docelowy poziom HbAlc<6.0%.
. Terapia pompą insulinową zmniejsza ryzyko hipoglikemii, szczególnie w pierwszym trymestrze ciąży, kiedy ryzyko hipoglikemii wzrasta.
. W późnej fazie ciąży, gdy szczytowe stężenie glukozy we krwi matki prowadzi do hiperinsulinemii u płodu, zmniejszone wahania poziomu glukozy u kobiet stosujących CSII zmniejszają makrosomię i hipoglikemię u noworodków.
. stosowanie CSII skutecznie kontroluje poziom glukozy we krwi podczas porodu i zmniejsza częstość występowania hipoglikemii u noworodków.
Połączenie CSII i ciągłego monitorowania glikemii (CGM) może zapewnić kontrolę glikemii na wszystkich etapach ciąży i zmniejszyć częstość występowania makrosomii (Załącznik 3).
Wymagania dotyczące CSII u kobiet w ciąży:
. rozpocząć stosowanie CSII przed poczęciem, aby zmniejszyć ryzyko samoistnego poronienia i wrodzonych wad płodu;
. w przypadku rozpoczynania terapii pompą w czasie ciąży należy zmniejszyć całkowitą dobową dawkę insuliny do 85% całkowitej dawki podawanej strzykawką, a w przypadku hipoglikemii – do 80% dawki początkowej.
. w I trymestrze podstawowa dawka insuliny wynosi 0,1-0,2 j./godz., w późniejszych fazach 0,3-0,6 j./godz. Zwiększ stosunek insuliny do węglowodanów o 50-100%.
. Ze względu na duże ryzyko kwasicy ketonowej u kobiet w ciąży, jeśli stężenie glukozy we krwi przekracza 10 mmol/l, należy sprawdzać obecność ciał ketonowych w moczu i zmieniać systemy infuzyjne co 2 dni.
. Kontynuuj używanie pompy podczas porodu. Ustaw tymczasową bazę na 50% wartości maksymalnej.
. Jeśli karmisz piersią, zmniejsz dawkę podstawową o kolejne 10-20%.
Leczenie farmakologiczne świadczone w trybie ambulatoryjnym
Leczenie farmakologiczne świadczone na poziomie stacjonarnym
Lista niezbędnych leków(100% szans na użycie)
. Insuliny krótko działające
. Insuliny ultrakrótko działające (analogi insuliny ludzkiej)
. Insuliny o pośrednim czasie działania
. Insulina długo działająca typu non-peak
. Chlorek sodu 0,9%
Lista dodatkowych leków(mniej niż 100% szans na zastosowanie)
. Dekstroza 10% (50%)
. Dekstroza 40% (10%)
. Chlorek potasu 7,5% (30%)
Leczenie farmakologiczne świadczone na etapie nagłym
. Chlorek sodu 0,9%
. Dekstroza 40%
Działania zapobiegawcze(Załącznik 6)
. U osób ze stanem przedcukrzycowym należy co roku monitorować gospodarkę węglowodanową w celu wczesnego wykrycia cukrzycy;
. badania przesiewowe i leczenie modyfikowalnych czynników ryzyka chorób układu krążenia;
. w celu zmniejszenia ryzyka rozwoju GDM należy przed zajściem w ciążę prowadzić działania terapeutyczne u kobiet z modyfikowalnymi czynnikami ryzyka;
. Aby zapobiec zaburzeniom gospodarki węglowodanowej w czasie ciąży, wszystkim kobietom w ciąży zaleca się stosowanie zbilansowanej diety z wyłączeniem pokarmów o wysokim indeksie węglowodanów, takich jak żywność zawierająca cukier, soki, słodkie napoje gazowane, żywność wzbogacana smakiem oraz ograniczenie słodkich owoców (rodzynki, morele, daktyle, melon, banany, persymony).
Dalsze zarządzanie
Tabela 15 Lista parametrów laboratoryjnych wymagających dynamicznego monitorowania u chorych na cukrzycę
| Wskaźniki laboratoryjne | Częstotliwość badań |
| Samokontrola glikemii | Co najmniej 4 razy dziennie |
| HbAlc | 1 raz na 3 miesiące |
| Biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, bilirubina, AST, ALT, kreatynina, wyliczenie GFR, elektrolity K, Na,) | Raz w roku (jeśli nie ma zmian) |
| Ogólna analiza krwi | 1 raz w roku |
| Ogólna analiza moczu | 1 raz w roku |
| Oznaczanie stosunku albumin do kreatyniny w moczu | Raz w roku po 5 latach od rozpoznania cukrzycy typu 1 |
| Oznaczanie ciał ketonowych w moczu i krwi | Według wskazań |
Tabela 16 Lista badań instrumentalnych niezbędnych do dynamicznego monitorowania u chorych na cukrzycę*
| Egzaminy instrumentalne | Częstotliwość badań |
| Ciągłe monitorowanie poziomu glukozy (CGM) | Raz na kwartał, częściej, jeśli jest to wskazane |
| Kontrola ciśnienia krwi | Przy każdej wizycie u lekarza |
| Badanie nóg i ocena wrażliwości stóp | Przy każdej wizycie u lekarza |
| Neuromiografia kończyn dolnych | 1 raz w roku |
| EKG | 1 raz w roku |
| Kontrola sprzętu i kontrola miejsc wstrzyknięć | Przy każdej wizycie u lekarza |
| Rentgen narządów klatki piersiowej | 1 raz w roku |
| USG Doppler naczyń kończyn dolnych i nerek | 1 raz w roku |
| USG narządów jamy brzusznej | 1 raz w roku |
*W przypadku pojawienia się objawów przewlekłych powikłań cukrzycy, chorób współistniejących lub dodatkowych czynników ryzyka, kwestia częstotliwości badań ustalana jest indywidualnie.
. 6-12 tygodni po urodzeniu wszystkie kobiety, które przebyły GDM, poddawane są OGTT z 75 g glukozy w celu przekwalifikowania stopnia zaburzeń metabolizmu węglowodanów (Załącznik 2);
Należy informować pediatrów i lekarzy pierwszego kontaktu o konieczności monitorowania stanu gospodarki węglowodanowej i profilaktyki cukrzycy typu 2 u dziecka, którego matka chorowała na GDM (załącznik nr 6).
Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole:
. osiągnięcie poziomu metabolizmu węglowodanów i lipidów możliwie najbliższego normalnemu, normalizujące ciśnienie krwi u kobiety w ciąży;
. rozwój motywacji do samokontroli;
. zapobieganie specyficznym powikłaniom cukrzycy;
. brak powikłań podczas ciąży i porodu, urodzenie żywego, zdrowego, donoszonego dziecka.
Tabela 17 Docelowe wartości glikemii u pacjentów z GDM
Hospitalizacja
Wskazania do hospitalizacji chorych na PSD *
Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym:
- debiut cukrzycy w czasie ciąży;
- stan przedkomorowy/śpiączka hiper/hipoglikemiczna
- przedśpiączka i śpiączka ketonowa;
- progresja powikłań naczyniowych cukrzycy (retinopatia, nefropatia);
- infekcje, zatrucia;
- dodanie powikłań położniczych wymagających podjęcia działań doraźnych.
Wskazania do planowej hospitalizacji*:
- Wszystkie kobiety w ciąży podlegają hospitalizacji, jeśli zdiagnozowano u nich cukrzycę.
- Kobiety chore na cukrzycę przedciążową są rutynowo hospitalizowane w następujących okresach ciąży:
Pierwsza hospitalizacja przeprowadza się w okresie ciąży do 12 tygodnia w szpitalu endokrynologicznym/terapeutycznym ze względu na zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę i ryzyko wystąpienia stanów hipoglikemicznych.
Cel hospitalizacji:
- rozwiązanie kwestii możliwości przedłużenia ciąży;
- identyfikacja i korekcja zaburzeń metabolicznych i mikrokrążenia w przebiegu cukrzycy oraz towarzyszących patologii pozagenitalnych, szkolenie w „Szkole Cukrzycowej” (w celu przedłużenia ciąży).
Druga hospitalizacja w 24-28 tygodniu ciąży do szpitala endokrynologicznego/terapeutycznego.
Cel hospitalizacji: korekta i kontrola dynamiki zaburzeń metabolicznych i mikrokrążenia w cukrzycy.
Trzecia hospitalizacja przeprowadzane na oddziale patologii kobiet w ciąży organizacji położniczych 2-3 poziomów regionalizacji opieki okołoporodowej:
- z cukrzycą typu 1 i 2 w 36-38 tygodniu ciąży;
- w przypadku GDM - w 38-39 tygodniu ciąży.
Celem hospitalizacji jest ocena stanu płodu, prawidłowe leczenie insuliną oraz wybór sposobu i terminu porodu.
*Możliwe jest leczenie ambulatoryjne kobiet w ciąży chorych na cukrzycę w zadowalającym stanie, jeśli cukrzyca jest wyrównana i zostaną wykonane wszystkie niezbędne badania
Informacja
Źródła i literatura
- Protokoły z posiedzeń Komisji Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2014
- 1. Światowa Organizacja Zdrowia. Definicja, diagnoza i klasyfikacja cukrzycy i jej powikłań: raport z konsultacji WHO. Część 1: Diagnostyka i klasyfikacja cukrzycy. Genewa, Światowa Organizacja Zdrowia, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 Amerykańskie Stowarzyszenie Diabetyków. Standardy opieki medycznej w cukrzycy – 2014. Opieka nad cukrzycą, 2014; 37 ust. 1. 3. Algorytmy specjalistycznej opieki medycznej nad chorymi na cukrzycę. wyd. I.I. Dedova, M.V. Szestakowa. 6. wydanie. M., 2013. 4. Światowa Organizacja Zdrowia. Zastosowanie hemoglobiny glikowanej (HbAlc) w diagnostyce cukrzycy. Skrócony raport z konsultacji WHO. Światowa Organizacja Zdrowia, 2011 (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Rosyjski konsensus narodowy „Cukrzyca ciążowa: diagnostyka, leczenie, opieka poporodowa”/Dedov I.I., Krasnopolsky V.I., Sukhikh G.T. W imieniu grupy roboczej//Cukrzyca. – 2012 r. – nr 4. – s. 4-10. 6. Nurbekova A.A. Cukrzyca (diagnostyka, powikłania, leczenie). Podręcznik - Ałmaty. – 2011. – 80 s. 7. Bazarbekova R.B., Zeltser M.E., Abubakirova Sh.S. Konsensus w sprawie rozpoznawania i leczenia cukrzycy. Almaty, 2011. 8. Wybrane zagadnienia perinatologii. Pod redakcją prof. R.J.Nadishauskienė. Wydawnictwo Litwa. 2012 652 s. 9. Podręcznik krajowy „Położnictwo”, pod red. E.K. Ailamazyana, M., 2009. 10. Protokół NICE dotyczący cukrzycy w czasie ciąży, 2008. 11. Insulinoterapia pompowa i ciągłe monitorowanie glikemii. Pod redakcją Johna Pickupa. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Cukrzyca i ciąża: wytyczne dotyczące praktyki klinicznej Towarzystwa Endokrynologicznego. J Clin Endocrinol Metab, 2-13 listopada, 98(11):4227-4249.
Informacja
III. ORGANIZACYJNE ASPEKTY REALIZACJI PROTOKOŁU
Lista twórców protokołów z informacjami kwalifikacyjnymi:
1. Nurbekova A.A., doktor nauk medycznych, profesor Katedry Endokrynologii KazNMU
2. Doshchanova A.M. - lekarz medycyny, profesor, lekarz najwyższej kategorii, kierownik oddziału położnictwa i ginekologii na staż w JSC „MUA”;
3. Sadybekova G.T. – kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny, endokrynolog najwyższej kategorii, profesor nadzwyczajny katedry chorób wewnętrznych na staż w JSC „MUA”.
4. Akhmadyar N.S., doktor nauk medycznych, starszy farmakolog kliniczny JSC „NSCMD”
Ujawnienie braku konfliktu interesów: NIE.
Recenzenci:
Dr Kosenko Tatyana Frantsevna, profesor nadzwyczajny, Katedra Endokrynologii, AGIUV
Wskazanie warunków zapoznania się z protokołem: rewizja protokołu po 3 latach i/lub gdy staną się dostępne nowe metody diagnostyczne/leczenia o wyższym poziomie wiarygodności.
Aneks 1
U kobiet w ciąży cukrzycę rozpoznaje się wyłącznie na podstawie laboratoryjnych oznaczeń stężenia glukozy w osoczu żylnym.
Interpretacją wyników badań zajmują się położnicy-ginekolodzy, terapeuci i lekarze pierwszego kontaktu. Aby ustalić fakt zaburzenia metabolizmu węglowodanów w czasie ciąży, nie jest wymagana specjalna konsultacja z endokrynologiem.
Diagnostyka zaburzeń gospodarki węglowodanowej w czasie ciąży przeprowadzane w 2 fazach.
FAZA 1. Podczas pierwszej wizyty kobiety w ciąży u lekarza dowolnej specjalności do 24 tygodnia obowiązkowe jest wykonanie jednego z poniższych badań:
- glukoza w osoczu żylnym na czczo (oznaczenie glukozy w osoczu żylnym przeprowadza się po wstępnym poszczeniu przez co najmniej 8 godzin i nie dłużej niż 14 godzin);
- HbA1c metodą oznaczania certyfikowaną zgodnie z Narodowym Programem Standaryzacji Glycohemoglobiny (NGSP) i standaryzowaną zgodnie z wartościami referencyjnymi przyjętymi w DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
- stężenie glukozy w osoczu żylnym o każdej porze dnia, niezależnie od przyjmowania pokarmu.
Tabela 2 Wartości progowe stężenia glukozy w osoczu żylnym w diagnostyce jawnej (nowo zdiagnozowanej) cukrzycy w czasie ciąży
1 Jeżeli nieprawidłowe wartości są nowe i nie występują objawy hiperglikemii, wstępne rozpoznanie jawnej cukrzycy w czasie ciąży należy potwierdzić, mierząc stężenie glukozy w osoczu żylnym na czczo lub HbA1c za pomocą standardowych testów. Jeżeli występują objawy hiperglikemii, do ustalenia rozpoznania cukrzycy wystarczy jedno oznaczenie w zakresie cukrzycowym (glikemia lub HbA1c). W przypadku wykrycia jawnej cukrzycy należy ją jak najszybciej zaklasyfikować do dowolnej kategorii diagnostycznej zgodnie z aktualną klasyfikacją WHO, np. cukrzyca typu 1, cukrzyca typu 2 itp.
2 HbA1c metodą oznaczania certyfikowaną zgodnie z Narodowym Programem Standaryzacji Glykohemoglobiny (NGSP) i standaryzowaną zgodnie z wartościami referencyjnymi zaakceptowanymi przez DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
Jeżeli wynik badania odpowiada kategorii oczywistej (pierwszej wykrytej) cukrzycy, określa się jej rodzaj i pacjent jest natychmiast kierowany do endokrynologa w celu dalszego leczenia.
Jeśli poziom HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Tabela 3
1 Badane jest wyłącznie stężenie glukozy w osoczu żylnym. Nie zaleca się stosowania próbek pełnej krwi włośniczkowej.
2 Na każdym etapie ciąży (wystarczy jedna nieprawidłowa wartość pomiaru glukozy w osoczu żylnym).
Podczas pierwszego kontaktu z kobietami w ciąży BMI ≥25 kg/m2 i mając następujące czynniki ryzyka trzymany OGTT do wykrywania ukrytej cukrzycy typu 2(Tabela 2):
. Siedzący tryb życia
. Krewni I stopnia chorzy na cukrzycę
. kobiety, które urodziły duży płód (ponad 4000 g), urodziły martwe dziecko lub rozpoznały cukrzycę ciążową
. nadciśnienie (≥140/90 mmHg lub podczas leczenia przeciwnadciśnieniowego)
. Poziom HDL 0,9 mmol/L (lub 35 mg/dL) i/lub poziom trójglicerydów 2,82 mmol/L (250 mg/dL)
. obecność HbAlc ≥ 5,7% poprzedzająca nieprawidłową tolerancję glukozy lub nieprawidłową glikemię na czczo
. historia chorób układu krążenia
. inne stany kliniczne związane z insulinoopornością (w tym ciężka otyłość, rogowacenie ciemne)
. zespół policystycznych jajników
FAZA 2- przeprowadzane w 24-28 tygodniu ciąży.
Do wszystkich kobiet u których we wczesnych stadiach ciąży nie wykryto cukrzycy, w celu rozpoznania GDM wykonuje się OGTT z 75 g glukozy (Załącznik 2).
Tabela 4 Wartości progowe stężenia glukozy w osoczu żylnym w diagnostyce GDM
1 Badane jest wyłącznie stężenie glukozy w osoczu żylnym. Nie zaleca się stosowania próbek pełnej krwi włośniczkowej.
2 Na każdym etapie ciąży (wystarczy jedna nieprawidłowa wartość pomiaru glukozy w osoczu żylnym).
3 Zgodnie z wynikami OGTT z 75 g glukozy, co najmniej jedna z trzech wartości stężenia glukozy w osoczu żylnym, która byłaby równa lub większa od progu, jest wystarczająca do rozpoznania GDM. Jeżeli w pomiarze początkowym zostaną uzyskane nieprawidłowe wartości, nie wykonuje się obciążenia glukozą; Jeżeli w drugim punkcie zostaną uzyskane wartości nieprawidłowe, trzeci pomiar nie jest wymagany.
Glukoza na czczo, losowe badanie poziomu glukozy we krwi za pomocą glukometru i badanie poziomu glukozy w moczu (badanie lakmusowe w moczu) nie są zalecanymi testami do diagnozowania GDM.
Załącznik 2
Zasady przeprowadzania OGTT
OGTT z 75 g glukozy to bezpieczny, wysiłkowy test diagnostyczny pozwalający wykryć zaburzenia metabolizmu węglowodanów w czasie ciąży.
Interpretacji wyników OGTT może dokonać lekarz dowolnej specjalności: położnik, ginekolog, terapeuta, lekarz pierwszego kontaktu, endokrynolog.
Badanie przeprowadza się na tle normalnej diety (co najmniej 150 g węglowodanów dziennie) przez co najmniej 3 dni poprzedzające badanie. Badanie wykonuje się rano na czczo, po 8-14 godzinach nocnego postu. Ostatni posiłek musi zawierać 30-50 g węglowodanów. Picie wody nie jest zabronione. Podczas badania pacjent musi siedzieć. Palenie jest zabronione do czasu zakończenia testu. Leki wpływające na poziom glukozy we krwi (multiwitaminy i suplementy żelaza zawierające węglowodany, glukokortykoidy, β-blokery, agoniści β-adrenergii), jeśli to możliwe, należy przyjąć po zakończeniu badania.
OGTT nie jest wykonywany:
- z wczesną toksykozą kobiet w ciąży (wymioty, nudności);
- jeśli konieczne jest przestrzeganie ścisłego leżenia w łóżku (test nie jest przeprowadzany, dopóki tryb motoryczny nie zostanie rozszerzony);
- na tle ostrej choroby zapalnej lub zakaźnej;
- w przypadku zaostrzenia przewlekłego zapalenia trzustki lub występowania zespołu poporodowego (zespołu resekcji żołądka).
Oznaczanie glukozy w osoczu żylnym wykonywane wyłącznie w laboratorium na analizatorach biochemicznych lub analizatorach glukozy.
Zabronione jest używanie do badań przenośnych urządzeń do samokontroli (glukometrów).
Krew pobierana jest do zimnej probówki (najlepiej próżniowej) zawierającej konserwanty: fluorek sodu (6 mg na 1 ml krwi pełnej) jako inhibitor enolazy zapobiegający samoistnej glikolizie oraz EDTA lub cytrynian sodu jako antykoagulanty. Probówkę umieszcza się w wodzie z lodem. Następnie natychmiast (nie później niż w ciągu następnych 30 minut) krew odwirowuje się w celu oddzielenia osocza i utworzonych elementów. Plazma jest przenoszona do innej plastikowej rurki. To właśnie w tym płynie biologicznym określa się poziom glukozy.
Kroki wykonania testu
1. etap. Po pobraniu pierwszej próbki osocza krwi żylnej na czczo, od razu mierzy się poziom glukozy, bo Jeżeli zostaną uzyskane wyniki wskazujące na jawną (nowo rozpoznaną) cukrzycę lub GDM, nie wykonuje się dalszego ładowania glukozą i badanie zostaje zatrzymane. Jeżeli nie da się szybko określić poziomu glukozy, badanie jest kontynuowane i zakończone.
Drugi etap. Kontynuując badanie, pacjent musi w ciągu 5 minut wypić roztwór glukozy składający się z 75 g suchej (anhydrytowej lub bezwodnej) glukozy rozpuszczonej w 250-300 ml ciepłej (37-40°C) wody pitnej niegazowanej (lub destylowanej) . Jeżeli stosuje się monohydrat glukozy, do zakończenia testu potrzeba 82,5 g substancji. Za początek badania uważa się rozpoczęcie przyjmowania roztworu glukozy.
Trzeci etap. Następujące próbki krwi w celu określenia poziomu glukozy w osoczu żylnym pobiera się 1 i 2 godziny po obciążeniu glukozą. Jeżeli po drugim pobraniu krwi zostaną uzyskane wyniki wskazujące na GDM, badanie zostaje zatrzymane.
Dodatek 3
System LMWH stosowany jest jako nowoczesna metoda diagnozowania zmian glikemii, identyfikacji wzorców i powtarzających się trendów, identyfikacji hipoglikemii, dostosowania leczenia i wyboru terapii hipoglikemizującej; promuje edukację pacjentów i uczestnictwo w ich opiece.
CGM to metoda bardziej nowoczesna i precyzyjna niż samomonitoring w domu. CGM umożliwia pomiar poziomu glukozy w płynie śródmiąższowym co 5 minut (288 pomiarów dziennie), dostarczając lekarzowi i pacjentowi szczegółowych informacji na temat poziomu glukozy i trendów jej stężenia, a także daje sygnały alarmowe w przypadku hipo- i hiperglikemii.
Wskazania do LMWH:
- pacjenci z poziomem HbA1c powyżej parametrów docelowych;
- pacjenci z rozbieżnością pomiędzy poziomem HbA1c a wartościami odnotowanymi w dzienniczku;
- u pacjentów z hipoglikemią lub w przypadku podejrzenia niewrażliwości na wystąpienie hipoglikemii;
- pacjenci obawiający się hipoglikemii uniemożliwiającej korektę leczenia;
- dzieci z dużą zmiennością glikemii;
- kobiety w ciąży;
- edukacja pacjentów i zaangażowanie w ich leczenie;
- zmiana postaw behawioralnych u pacjentów, którzy nie byli otwarci na samokontrolę glikemii.
Dodatek 4
Specjalna opieka przedporodowa dla kobiet w ciąży chorych na cukrzycę
| Wiek ciążowy | Plan postępowania dla kobiety ciężarnej chorej na cukrzycę |
| Pierwsza konsultacja (wspólnie z endokrynologiem i położnikiem-ginekologiem) |
- Udzielanie informacji i porad dotyczących optymalizacji kontroli glikemii - Gromadzenie pełnego wywiadu lekarskiego w celu określenia powikłań cukrzycy - Oceń wszystkie przyjmowane leki i ich skutki uboczne - Zdanie badania stanu siatkówki i czynności nerek, jeżeli w przeszłości występowały ich zaburzenia |
| 7-9 tygodni | Potwierdzenie ciąży i wieku ciążowego |
| Pełna rejestracja przedporodowa | Udzielanie kompleksowych informacji na temat cukrzycy w czasie ciąży i jej wpływu na przebieg ciąży, poród i wczesny okres poporodowy oraz macierzyństwo (karmienie piersią i początkowa opieka nad dzieckiem) |
| 16 tygodni | Badanie siatkówki w 16-20 tygodniu u kobiet z cukrzycą przedciążową w przypadku wykrycia retinopatii dibetycznej podczas pierwszej konsultacji u okulisty |
| 20 tygodni | USG serca płodu w projekcji czterojamowej i odpływ naczyniowy serca w 18-20 tygodniu |
| 28 tygodni |
USG płodu w celu oceny jego wzrostu i objętości płynu owodniowego. Badania siatkówki u kobiet z cukrzycą przedciążową przy braku cech retinopatii cukrzycowej przy pierwszej konsultacji |
| 32 tygodnie | USG płodu w celu oceny jego wzrostu i objętości płynu owodniowego |
| 36 tygodni |
USG płodu w celu oceny jego wzrostu i objętości płynu owodniowego Decyzja o: - termin i sposób dostawy - znieczulenie podczas porodu - korekta insulinoterapii w okresie porodu i laktacji - opieka nad dzieckiem po porodzie - karmienie piersią i jego wpływ na glikemię - antykoncepcja i powtarzane badania poporodowe |
Nie zaleca się poczęcia :
- poziom HbA1c >7%;
- ciężka nefropatia ze stężeniem kreatyniny w surowicy >120 µmol/l, GFR<60 мл/мин/1,73 м2 суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
- retinopatia proliferacyjna i makulopatia przed koagulacją laserową siatkówki;
- obecność ostrych i zaostrzeń przewlekłych chorób zakaźnych i zapalnych (gruźlica, odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.)
Planowanie ciąży
Planując ciążę, kobietom chorym na cukrzycę zaleca się osiągnięcie docelowego poziomu kontroli glikemii bez występowania hipoglikemii.
W przypadku cukrzycy ciążę należy zaplanować:
. Do czasu odpowiedniej oceny i przygotowania do ciąży należy stosować skuteczną metodę antykoncepcji:
. szkolenie w „szkole diabetologicznej”;
. informowanie pacjenta chorego na cukrzycę o możliwym ryzyku dla matki i płodu;
. osiągnięcie idealnej kompensacji na 3-4 miesiące przed poczęciem:
- stężenie glukozy w osoczu na czczo/przed posiłkami - do 6,1 mmol/l;
- stężenie glukozy w osoczu 2 godziny po posiłku - do 7,8 mmol/l;
- HbA ≤ 6,0%;
. kontrola ciśnienia krwi (nie więcej niż 130/80 mm Hg), w przypadku nadciśnienia tętniczego – terapia przeciwnadciśnieniowa (odstawienie inhibitorów ACE przed zaprzestaniem stosowania antykoncepcji);
. oznaczanie poziomu TSH i wolnych przeciwciał T4+ przeciwko TPO u chorych na cukrzycę typu 1 (zwiększone ryzyko chorób tarczycy);
. kwas foliowy 500 mcg dziennie; jodek potasu 150 mcg dziennie – przy braku przeciwwskazań;
. leczenie retinopatii;
. leczenie nefropatii;
. rzucić palenie.
PRZECIWWSKAZANE w czasie ciąży:
. wszelkie tabletkowane leki hipoglikemizujące;
. Inhibitory ACE i ARB;
. blokery zwojów;
. antybiotyki (aminoglikozydy, tetracykliny, makrolidy itp.);
. statyny.
Terapia hipotensyjna w czasie ciąży:
. Lekiem z wyboru jest metyldopa.
. Jeżeli skuteczność metyldopy jest niewystarczająca, można przepisać:
- blokery kanału wapniowego;
- β1-selektywne blokery adrenergiczne.
. Leki moczopędne – ze względów zdrowotnych (skąpomocz, obrzęk płuc, niewydolność serca).
Dodatek 5
Wymiana produktów z wykorzystaniem systemu XE
1 XE - ilość produktu zawierająca 15 g węglowodanów
| Mleko i płynne produkty mleczne | ||
| mleko | 250 ml | 1 szklanka |
| Kefir | 250 ml | 1 szklanka |
| Krem | 250 ml | 1 szklanka |
| Kumis | 250 ml | 1 szklanka |
| Szubat | 125ml | ½ szklanki |
| Chleb i wyroby piekarnicze | ||
| chleb pszenny | 25 gr | 1 kawałek |
| Czarny chleb | 30 gr | 1 kawałek |
| Krakersy | 15 gr | - |
| Bułka tarta | 15 gr | 1 łyżka. łyżka |
| Makaron | ||
|
Wermiszel, makaron, rogi, makaron, sok |
2-4 łyżki. łyżki w zależności od kształtu produktu | |
| Zboża, mąka | ||
| Dowolne płatki zbożowe, gotowane | 2 łyżki stołowe. ze zjeżdżalnią | |
| Kasza manna | 2 łyżki stołowe. | |
| Mąka | 1 łyżka. | |
| Ziemniaki, kukurydza | ||
| kukurydza | 100 gramów | ½ kolby |
| Surowe ziemniaki | 270 gr||
Treść
Ciąża to okres wzmożonego obciążenia narządów wewnętrznych kobiety. W tym czasie przewlekłe procesy patologiczne mogą się zdekompensować lub mogą pojawić się nowe. Jedną z takich chorób jest cukrzyca ciążowa (GDM), która nie stanowi szczególnego zagrożenia dla przyszłej matki, jednak nieleczona negatywnie wpływa na rozwój wewnątrzmaciczny dziecka i zwiększa ryzyko wczesnej śmiertelności noworodków.
Co to jest cukrzyca ciążowa
Z powodu braku równowagi hormonalnej w czasie ciąży może rozwinąć się szczególna postać cukrzycy, cukrzyca ciążowa. Tę patologię w położnictwie rozpoznaje się u około 4% kobiet. Częściej wzrost poziomu glukozy we krwi obserwuje się u pacjentów w wieku poniżej 18 lat lub po 30 latach. Z reguły objawy cukrzycy ciążowej pojawiają się w drugim–trzecim trymestrze ciąży. Objawy choroby całkowicie ustępują same po urodzeniu dziecka. Czasami patologia pozostaje u kobiet po porodzie, powodując rozwój cukrzycy typu 2.
Powody rozwoju
Naukowcy nie wyjaśnili w sposób rzetelny mechanizmu rozwoju cukrzycy ciążowej. Przyjmuje się, że zaburzona tolerancja glukozy organizmu ma swój początek na skutek działania hormonów blokujących produkcję wymaganej ilości insuliny. W większości przypadków trzustka uwalnia podczas ciąży dodatkowe ilości insuliny do krwi. Jeśli organizm kobiety nie wytwarza wymaganej ilości, wówczas synteza glikogenu maleje, co staje się głównym czynnikiem rozwoju cukrzycy ciążowej.
Pacjenci uzależnieni od palenia, używania narkotyków i napojów alkoholowych są narażeni na ryzyko rozwoju patologii. Czynnikami obciążającymi są: wielowodzie w wywiadzie, poród martwego płodu, duży płód, nadmierna masa ciała przed ciążą. Inne przyczyny choroby:
- dziedziczność;
- zespół policystycznych jajników;
- choroby autoimmunologiczne;
- infekcje wirusowe, które wystąpiły we wczesnej ciąży.
Objawy
Cukrzyca u kobiet w ciąży wyraża się umiarkowanie, pojawiając się w drugim lub trzecim trymestrze ciąży. Nadmierny wzrost masy ciała kobiety, swędzenie skóry, uczucie pragnienia i wzmożona diureza dobowa występują nie tylko w przypadku ciążowego typu choroby, dlatego do postawienia diagnozy wymagane są badania laboratoryjne. Główną oznaką patologii jest wzrost stężenia glukozy we krwi. Oprócz powyższych objawów pacjenci skarżą się na szybkie zmęczenie i utratę apetytu.
Oznaką rozwoju GDM u płodu jest szybki przyrost jego masy ciała, nadmierne odkładanie się tkanki tłuszczowej i nieprawidłowe proporcje części ciała. U kobiety w ciąży wzrost poziomu glukozy może wywołać następujące stany:
- rozmazany obraz;
- chroniczne zmęczenie;
- suchość w ustach;
- nawrót wcześniej przebytych chorób zakaźnych;
- obfite i częste oddawanie moczu.
Konsekwencje cukrzycy w czasie ciąży
Dla kobiety cukrzyca ciążowa jest niebezpieczna z powodu późnej zatrucia, wysokiego ciśnienia krwi i obrzęków podczas ciąży. Dekompensacja GDM jest czasami przyczyną śmierci okołoporodowej. Główne konsekwencje choroby dla matki:
- przerost komórek β trzustki;
- wewnątrzmaciczna śmierć płodu;
- zaburzenia metabolizmu węglowodanów;
- makrosomia płodu;
- otyłość dysplastyczna;
- powiększenie wątroby;
- przedwczesny poród;
- uszkodzenie kanału rodnego;
- nawracające infekcje dróg moczowych;
- gestoza;
- stan przedrzucawkowy i rzucawka;
- zakażenia grzybicze błon śluzowych.
Obserwacje kliniczne wskazują, że u zdecydowanej większości GDM ustępuje bezpośrednio po porodzie. Kiedy łożysko, które jest narządem produkującym najwięcej hormonów, odchodzi, poziom cukru we krwi kobiety w ciąży normalizuje się. Podczas gdy kobieta przebywa w szpitalu, lekarze w dalszym ciągu monitorują poziom glukozy. Aby wykryć resztkowe zaburzenia metabolizmu węglowodanów i ocenić, czy pacjentka jest w grupie ryzyka cukrzycy w przyszłości, konieczne jest ponowne wykonanie testu tolerancji glukozy 2 miesiące po urodzeniu.
Dla dziecka
Zagrożenie dla rozwijającego się płodu zależy od stopnia kompensacji GDM. Najpoważniejsze powikłania obserwuje się w przypadku niewyrównanej cukrzycy. Wpływ na dziecko wyraża się w następujący sposób:
- Wady rozwojowe płodu we wczesnej ciąży. Ponieważ w krótkim czasie trzustka dziecka nie jest jeszcze uformowana, narząd matki jest obciążony podwójnym obciążeniem. Naruszenie jego funkcjonalności ze względu na wysoki poziom glukozy prowadzi do niedojrzałości układu oddechowego, sercowo-naczyniowego i trawiennego dziecka oraz niedotlenienia wewnątrzmacicznego.
- Niekontrolowany poziom cukru prowadzi do fetopatii cukrzycowej. Nadmiar glukozy, który przenika przez łożysko w nieograniczonej ilości, odkłada się w postaci tłuszczu. Z tego powodu następuje przyspieszony wzrost płodu i dysproporcja części jego ciała: małe kończyny, duży brzuch, powiększone serce, wątroba.
- Po zawiązaniu pępowiny u noworodka dopływ nadmiaru glukozy zostaje zakłócony, jej stężenie gwałtownie maleje i następuje hipoglikemia. Prowadzi to do zaburzeń rozwoju umysłowego i zaburzeń neurologicznych.
- Po urodzeniu dzieci są narażone na zwiększone ryzyko rozwoju cukrzycy i otyłości z objawami zespołu metabolicznego. Dziecko często rodzi się z powiększoną trzustką, zaburzonym metabolizmem lipidów i nadmiarem tkanki tłuszczowej.
Diagnostyka
Podczas pierwszej wizyty u lekarza kobieta w ciąży musi wykonać badanie poziomu cukru we krwi. Jeżeli poziom glukozy na czczo przekracza 7 mmol/l, a hemoglobiny glikowanej przekracza 6,5%, wówczas prawdopodobieństwo wystąpienia cukrzycy u kobiety jest duże. Rozpoznanie uważa się za ustalone, jeśli u kobiety w ciąży z hipoglikemią połączy się niska liczba krwinek. Optymalny czas badania w kierunku cukrzycy wynosi od 24 do 28 tygodni. W tym okresie do diagnozy wykorzystuje się test tolerancji glukozy.
Jego istotą jest pobranie krwi żylnej na czczo w celu pomiaru glukozy, a następnie po obciążeniu szybkimi węglowodanami 60 i 120 minut później. Wykorzystane węglowodany to 82,5 g monohydratu glukozy i 75 g bezwodnika glukozy, które rozpuszcza się w szklance ciepłej wody, a następnie podaje ciężarnej do wypicia. Do rozpoznania cukrzycy ciążowej wystarczy wynik testu tolerancji glukozy, ponieważ dokładnie opisuje szybkość wchłaniania cukru z krwi kobiety w ciąży.
Jeśli stężenie glukozy we krwi na czczo jest mniejsze niż 5,1, po 1 godzinie – 10,0, a po 2 godzinach nie wyższe niż 8,5 mmol/litr – jest to normalne. Wraz z rozwojem cukrzycy ciążowej wskaźniki będą wynosić: od 5,1 do 6,9 mmol/litr na czczo, po 1 godzinie - powyżej 8,5, a po 2 godzinach - od 8,5 do 11 mmol/litr. Stany, w których zaleca się przełożenie testu tolerancji glukozy:
- toksykoza;
- infekcja lub ostre zapalenie tkanek i narządów;
- Patologie żołądkowo-jelitowe zaburzające wchłanianie glukozy.
Jak ograniczyć cukier w czasie ciąży
Rozpoznanie GDM w czasie oczekiwania na dziecko nie jest powodem do paniki. Jeśli podejmiesz leczenie w odpowiednim czasie, będziesz regularnie odwiedzać lekarza i będziesz przestrzegać przepisanej terapii, możesz uniknąć powikłań u matki i dziecka oraz zapobiec rozwojowi cukrzycy w przyszłości. Pacjentka jest monitorowana jednocześnie przez ginekologa i endokrynologa. Kobieta w ciąży z GDM powinna odwiedzać lekarzy 2 razy w miesiącu do 29. tygodnia, a następnie co tydzień. Aby normalizować poziom glukozy, zaleca się umiarkowaną aktywność fizyczną i dietę. W niektórych przypadkach stosuje się insulinoterapię.
Leki przeciwhiperglikemiczne są zabronione w czasie ciąży, dlatego insulinę przepisuje się w zastrzykach. Lekarz dobiera schemat insulinoterapii na podstawie dzienniczka samokontroli, który pacjentka z GDM prowadzi samodzielnie: codziennie odnotowuje pomiar poziomu cukru we krwi za pomocą glukometru, obecność ciał ketonowych w moczu, ciśnienie, aktywność płodu, masę ciała, jadłospis, węglowodany. w nim treść. Z reguły długo działająca insulina nie jest potrzebna w przypadku cukrzycy ciążowej u kobiet w ciąży, ponieważ kobieta ma wystarczającą ilość własnego hormonu.
W przypadku GDM wstrzykuje się tylko krótki lub bardzo krótki hormon peptydowy. Zastrzyki insuliny podaje się podskórnie za pomocą specjalnych dozowników lub jednorazowych strzykawek typu pen. Jako leczenie pomocnicze lekarze mogą przepisać leki na mikrokrążenie w przypadku niewydolności płodu i łożyska oraz kompleksy witaminowo-mineralne. Po porodzie natychmiast przerywa się insulinoterapię, nie powoduje ona uzależnienia.
Dieta
Głównym leczeniem cukrzycy ciążowej u kobiet w ciąży jest dieta, której przepisywanie uwzględnia wagę i aktywność fizyczną kobiety. Terapia dietetyczna obejmuje korektę odżywienia, składu i kaloryczności pożywienia. Jadłospis pacjentki z GDM powinien zapewniać podaż niezbędnych witamin i składników odżywczych oraz poprawiać funkcjonowanie przewodu pokarmowego. Zasady diety dla kobiety w ciąży:
- jeść mało i często (3 posiłki główne i 3 przekąski);
- pić więcej niż 1,5 litra płynu dziennie;
- regulują ilość węglowodanów do 40%, białka - do 40%, tłuszczów - do 20%;
- zwiększyć ilość błonnika w diecie, ponieważ adsorbuje i usuwa glukozę z jelit.
W jadłospisie kobiety w ciąży nie może zabraknąć warzyw, owoców, ryb, mięsa i ziół. Autoryzowane produkty:
- wszystkie rodzaje kapusty;
- wszystkie warzywa;
- ogórki;
- cukinia;
- rzodkiewka;
- bakłażan;
- surowa marchewka;
- grejpfruty;
- truskawka;
- wiśnia;
- jabłka;
- cytryny;
- awokado.
Nie należy zbyt długo opóźniać ani pomijać zaplanowanego czasu posiłku. W przypadku kobiety z GDM obowiązuje całkowity zakaz spożywania cukru, wypieków, deserów zawierających cukier i produktów typu fast food. Jeśli masz cukrzycę u kobiet w ciąży, nie powinieneś uciekać się do całkowitego postu i doprowadzać się do stanu wyczerpania. Aby obniżyć poziom glukozy we krwi, należy ograniczyć spożycie tłuszczów nasyconych do 10%. Aby to zrobić, musisz gotować wyłącznie na oleju roślinnym i przejść na chude odmiany mięsa i ryb. Zakazane produkty to m.in.:
- saldo;
- wędliny;
- tłuste buliony rybne lub mięsne;
- masło;
- produkty mleczne o wysokiej zawartości tłuszczu;
- pikle, marynaty;
- świeżo przygotowane soki owocowe;
- winogrono;
- banany;
- arbuz;
- melon;
- dynia;
- Daktyle;
- Ziemniak;
- gotowana marchewka.
Ćwiczenia fizyczne
Regularne ćwiczenia pomogą zmniejszyć insulinooporność i zapobiegną nadmiernemu przyrostowi masy ciała. Program ćwiczeń ustalany jest indywidualnie dla każdego pacjenta, w zależności od stopnia wytrenowania i stanu zdrowia. Ćwiczenia o niskiej intensywności dla kobiet w ciąży obejmują aerobik w wodzie, pływanie i szybki marsz. Niedopuszczalne jest wykonywanie ruchów w pozycji na brzuchu lub plecach oraz unoszenie nóg i tułowia. Nieodpowiednie są sporty, które mogą powodować kontuzje: jazda konna, jazda na rowerze, jazda na rolkach, łyżwach.
Minimalny czas ćwiczeń w przypadku cukrzycy ciążowej wynosi 150 minut tygodniowo. Jeśli źle się poczujesz, ćwiczenie należy przerwać, a jeśli czujesz się dobrze, powinieneś je wznowić. Przykłady ćwiczeń dla kobiet w ciąży z tą patologią endokrynologiczną:
- Usiądź na podłodze, połóż dłonie na plecach. Obróć tułów i kieruj się najpierw w jedną stronę, potem w drugą. Oddychaj równomiernie, nie wstrzymuj oddechu. Powtórz ruchy 5 razy w każdym kierunku.
- Połóż się na lewym boku, wyciągnij obie ręce przed siebie i połóż je jedno na drugim. Powoli podnieś prawą rękę i cofnij ją tak daleko, jak to możliwe, nie obracając głowy ani ciała. Wytrzymaj kilka sekund, a następnie wróć. Wykonaj 4 ćwiczenia, następnie obróć się na prawą stronę i powtórz to samo.
- Usiądź na podłodze, ściśnij biodra i kolana, umieść pięty pod pośladkami i wyciągnij ręce przed siebie. Powoli przechyl ciało i głowę, próbując dotknąć czołem podłogi. Potem wróć. Jeśli przeszkadza Ci brzuch, lekko rozsuń kolana. Wykonaj od 3 do 5 podjazdów.
Cukrzyca ciążowa a poród
Poród w cukrzycy może nastąpić naturalnie lub poprzez cesarskie cięcie. Taktykę przepisuje się w zależności od parametrów miednicy kobiety, masy płodu i stopnia kompensacji choroby. Podczas porodu samoistnego, w celu oceny dynamiki glikemii, monitoruje się stężenie glukozy co 2 godziny, a jeśli rodząca ma skłonność do hipoglikemii – co godzinę. Jeśli kobieta w ciąży była leczona insuliną, wówczas podczas porodu lek podaje się za pomocą pompy infuzyjnej.
Jeżeli w czasie ciąży nie podawano insuliny, decyzję o jej zastosowaniu w czasie porodu podejmuje się na podstawie aktualnego poziomu glikemii. Podczas cięcia cesarskiego monitoruje się stężenie glukozy przed operacją, następnie bezpośrednio przed porodem, następnie po usunięciu płodu, a następnie co 2 godziny. Jeśli diagnoza zostanie postawiona we właściwym czasie i uzyskana zostanie stabilna kompensacja choroby w czasie ciąży, rokowania dla matki i dziecka są korzystne.
Znalazłeś błąd w tekście?
Wybierz, naciśnij Ctrl + Enter, a my wszystko naprawimy!
Obecnie istnieje wiele specjalnych narzędzi do samodzielnego pomiaru poziomu cukru we krwi. Jeżeli w wyniku badań diagnostycznych u kobiety ciężarnej zostanie wykryta GDM, lekarz przepisuje pacjentce dietę z ograniczeniem węglowodanów łatwo przyswajalnych i codziennym oznaczaniem poziomu cukru we krwi, czyli – z medycznego punktu widzenia – kontrolą glikemii. Stała samokontrola poziomu glukozy we krwi pomoże określić, czy sama dieta i aktywność fizyczna wystarczą do utrzymania prawidłowego poziomu cukru we krwi, czy też konieczna jest dodatkowa insulina, aby chronić płód przed szkodliwym działaniem hiperglikemii (wysokiego poziomu cukru we krwi).
Obejmują one:
1. Urządzenia do pomiaru poziomu cukru we krwi (glukometry), które pozwalają dokładnie określić jego poziom.
2. Wizualne paski testowe nasączone specjalnym składem chemicznym, który wchodząc w interakcję z kroplą krwi zmienia kolor. Jednak porównując kolor paska testowego ze skalą standardową można jedynie w przybliżeniu określić poziom cukru (± 2-3 mmol/l). Jest to całkowicie niedopuszczalne w czasie ciąży, ponieważ aby zapobiec rozwojowi powikłań u płodu, wymagana jest maksymalna kompensacja metabolizmu węglowodanów. Kryteriami odpowiedniej kontroli GDM są:
Poziom cukru we krwi na czczo Ј 5,2 mmol/l
Poziom cukru we krwi 1 godzina po jedzeniu Ø 7,8 mmol/l
Poziom cukru we krwi 2 godziny po jedzeniu Ø 6,7 mmol/l
Poziom cukru we krwi przekraczający powyższe wartości nazywany jest hiperglikemią.
Specjalne automatyczne urządzenia do przekłuwania skóry palców pozwalają na bezbolesne badanie.
Lekarz pomoże Ci wybrać odpowiednie produkty do samokontroli i poinformuje, gdzie je kupić.
Powinieneś badać poziom cukru we krwi co najmniej 4 razy dziennie. Jeżeli przepisano Ci wyłącznie dietę dietetyczną, pomiary należy wykonywać na czczo oraz 1 lub 2 godziny po głównych posiłkach (czas samodzielnej kontroli określi lekarz). Jeśli otrzymujesz zastrzyki insuliny, monitorowanie należy przeprowadzać 8 razy dziennie: na pusty żołądek, przed i 1 lub 2 godziny po głównych posiłkach, przed snem i o 3 w nocy.
Wyrównanie metabolizmu węglowodanów znacząco zmniejsza ryzyko rozwoju późnej toksyczności ciążowej i fetopatii cukrzycowej (DF). Dlatego tak ważne jest regularne samodzielne kontrolowanie poziomu glukozy we krwi 4-8 razy dziennie. Jeśli jesteś na diecie dietetycznej, to monitorowanie poziomu cukru po posiłkach pozwoli Ci ocenić skuteczność diety i określić wpływ różnych pokarmów na Twój poziom glikemii. Wraz ze wzrostem łożyska zwiększa się ilość hormonów ciążowych, które zmniejszają wrażliwość komórek organizmu matki na insulinę. Regularna samokontrola poziomu cukru we krwi pozwala na szybkie przepisanie insulinoterapii w przypadku utrzymywania się hiperglikemii.
Pamiętaj, aby prowadzić dziennik samokontroli, w którym należy odnotowywać poziom cukru we krwi, ilość spożywanych węglowodanów, dawkę insuliny, ciśnienie krwi i wagę. Regularna samokontrola pomoże Ci prawidłowo ocenić zmiany zachodzące w Twoim organizmie, odważnie podejmować samodzielne decyzje dotyczące zmiany taktyki insulinoterapii, zmniejszyć ryzyko powikłań ciąży i cukrzycy oraz urodzić zdrowe dziecko. Na każdą wizytę u endokrynologa pamiętaj o zabraniu ze sobą pamiętnika.
Skuteczność dietoterapii, insulinoterapii i samokontroli ocenia się poprzez badanie poziomu fruktozaminy (połączenie białka albuminy i glukozy). Fruktozaminę można uznać za średni poziom glukozy we krwi z 2 tygodni poprzedzających badanie. Badanie fruktozaminy pozwala szybko reagować na dekompensację metabolizmu węglowodanów. Zawartość fruktozaminy uważa się za normalną w przedziale 235-285 µmol/l.
Oprócz monitorowania poziomu cukru we krwi konieczne jest monitorowanie obecności ciał ketonowych w moczu. Mówiliśmy już, że ciała ketonowe powstają w wyniku rozkładu tłuszczu komórkowego. Mogą pojawić się przy ograniczaniu węglowodanów w diecie. Ich znaczne stężenie podczas nieodpowiedniej insulinoterapii lub w czasie postu (np. „dni postu”!) może mieć szkodliwy wpływ na płód, gdyż zmniejsza się dopływ tlenu do jego narządów i tkanek. Dlatego po pierwsze, dni postu w czasie ciąży są wykluczone! Po drugie, monitoruj ciała ketonowe w następujących sytuacjach:
· rano na czczo w celu oceny adekwatności spożycia węglowodanów,
· jeśli glikemia w dwóch lub trzech badaniach z rzędu przekracza 13 mmol/l,
· jeśli spożyłeś mniej węglowodanów niż zwykle.
Do oznaczania ciał ketonowych w moczu stosuje się specjalne paski testowe pokryte kompozycją chemiczną reagującą z ciałami ketonowymi znajdującymi się w moczu. Pasek testowy można umieścić pod strumieniem moczu lub opuścić na kilka sekund do pojemnika z moczem. W obecności ciał ketonowych pole testowe paska zmienia swoją barwę. Intensywność zabarwienia zależy od ich stężenia, które można określić porównując barwę paska testowego ze skalą standardową.
Należy poinformować lekarza o obecności ciał ketonowych w moczu. Pomoże Ci zrozumieć przyczynę ich pojawienia się i udzieli odpowiednich zaleceń.
W domu możesz także samodzielnie monitorować ciśnienie krwi i przyrost masy ciała.
Górna granica prawidłowego ciśnienia krwi dla kobiety w ciąży wynosi 130/85 mmHg. Sztuka. Jeśli jednak Twoje ciśnienie przed ciążą i w pierwszym trymestrze wynosiło np. 90/60 mmHg, to ciśnienie wynosi 120-130/80-85 mmHg. Sztuka w trzecim trymestrze ciąży powinna być powodem do niezaplanowanej wizyty u lekarza. Nadciśnienie tętnicze stanowi zagrożenie dla ciąży.
Jak prawidłowo mierzyć ciśnienie krwi?
Urządzenie do pomiaru ciśnienia - tonometr - składa się z kilku części:
Mankiet: powinien pasować do rozmiaru dłoni. Jeśli obwód ramion jest mniejszy niż 40 cm, stosuje się mankiet o standardowym rozmiarze, większy niż 40 cm - duży rozmiar.
Skala: Gdy w mankiecie nie ma powietrza, igła powinna znajdować się w pozycji zerowej, podziałki powinny być wyraźnie widoczne.
Gruszka i zawór: Zawór reguluje szybkość spadku ciśnienia w mankiecie. Inflacja i deflacja powietrza muszą odbywać się swobodnie.
Fonendoskop: Służy do słuchania dźwięków wytwarzanych przez ruch krwi.
· Przed dokonaniem pomiarów należy odpocząć 5 minut w pozycji siedzącej.
· Załóż mankiet tak ciasno, aby można było zmieścić pod nim palec.
· Przed pierwszym pomiarem znajdź miejsce pulsacji tętnicy w dole łokciowym, przyłóż w to miejsce membranę fonendoskopową.
· Umieść „oliwki” fonendoskopu w uszach tak, aby szczelnie zakrywały kanał słuchowy.
· Umieścić skalę tonometru tak, aby podziałki były dobrze widoczne.
· Ramię, na którym dokonywany będzie pomiar, musi być wolne od ubrania, położone na stole, wyprostowane i rozluźnione.
· Drugą ręką weź gruszkę, zakręć zawór kciukiem i palcem wskazującym i szybko wpompuj powietrze do mankietu do wartości około 30 mmHg. powyżej szacowanego ciśnienia skurczowego („górnego”).
· Lekko otworzyć zawór i powoli wypuścić powietrze. Szybkość spadku ciśnienia nie powinna przekraczać 2 mmHg. na sekundę.
· Wartość ciśnienia skurczowego odpowiada pierwszemu uderzeniu z co najmniej dwóch kolejnych uderzeń.
Wartość ciśnienia rozkurczowego („dolnego”) to liczba, przy której uderzenia przestają być słyszalne
· Po całkowitym ustaniu uderzeń otworzyć zawór.
· Zapisz swoje wyniki w dzienniku samokontroli.
Kontrolę masy ciała należy przeprowadzać co tydzień rano, na czczo, bez ubrania, po wypróżnieniu i pęcherzu. Dopiero po spełnieniu tych warunków otrzymasz wiarygodną informację o przybieraniu na wadze. Przyrost masy ciała u każdej kobiety w ciąży może być całkowicie indywidualny. Jednak w trzecim trymestrze ciąży wzrost o ponad 350 g na tydzień może służyć jako objaw ostrzegawczy ukrytego obrzęku. Informacje na temat objawów ewidentnego obrzęku, a także innych objawów późnej zatrucia ciążowego, które wymagają pilnej pomocy lekarskiej, można znaleźć w artykule „Jak GDM wpływa na przebieg ciąży”.
W celu szybkiego zapobiegania i identyfikacji tych stanów, oprócz powyższych parametrów, konieczne jest monitorowanie co dwa tygodnie:
· ogólna analiza moczu,
mikroalbuminuria (MAU) – pojawienie się mikroskopijnej ilości białka w moczu,
· posiew moczu (obecność bakterii w moczu) – wskaźnik procesu zapalnego w nerkach, jeśli ogólne badanie moczu zawiera dużo leukocytów.
Jak monitorować rozwój i kondycję dziecka.
Badanie USG (USG)
To badanie z wykorzystaniem maszyny, która emituje fale ultradźwiękowe i tworzy na ekranie monitora obraz narządów i tkanek matki oraz płodu. Badanie jest bezpieczne dla zdrowia matki i dziecka. Za pomocą ultradźwięków określa się wiek ciążowy, lokalizację łożyska, wielkość płodu, jego położenie, aktywność, ruchy oddechowe, objętość płynu owodniowego, a także wady rozwojowe i objawy fetopatii cukrzycowej. Badanie ultrasonograficzne przepływu krwi w naczyniach macicy, łożysku i płodzie nazywa się doplerometrią.
KTG – kardiotokografia .
Badanie służy potwierdzeniu, że dziecko jest w dobrym stanie i opiera się na zasadzie, że tętno płodu wzrasta podczas wysiłku fizycznego. W tym celu na brzuchu kobiety w ciąży umieszcza się specjalne czujniki, które rejestrują skurcze macicy i bicie serca płodu. Za każdym razem, gdy płód się poruszy, kobieta musi nacisnąć specjalny przycisk na urządzeniu rejestrującym. Ruchy dziecka mogą być spontaniczne lub spowodowane wpływem czynników zewnętrznych, na przykład głaskaniem brzucha matki. Podczas ruchu rejestrowane jest bicie serca płodu. Jeśli tętno wzrasta, test uważa się za prawidłowy.
Ruchy płodu.
Aktywność płodu odzwierciedla jego stan. Jeśli dobrze czujesz ruchy płodu i nie zauważasz spadku ich częstotliwości i intensywności, to dziecko jest zdrowe i nie ma zagrożenia dla jego stanu. I odwrotnie, jeśli zauważysz pewien spadek częstotliwości i intensywności ruchów płodu, może to być zagrożone. Lekarz poprosi Cię o policzenie ruchów dziecka w ostatnim trymestrze ciąży. Za dolną granicę normy uważa się 10 silnych wstrząsów w ciągu ostatnich 12 godzin lub 10 ruchów w ciągu 1 godziny. Jeśli nie czujesz ruchów płodu lub liczba ruchów była mniejsza niż zwykle, natychmiast skonsultuj się z lekarzem!
Jak GDM wpływa na poród i karmienie piersią?
Jeśli Twoja cukrzyca jest dobrze kontrolowana, Twój stan jest zadowalający, Twój wywiad położniczy nie jest uciążliwy (wielkość płodu i miednicy jest prawidłowa, płód jest w położeniu głowowym itp.), a dziecko ma normalną wielkość, to możesz może rodzić przez kanał rodny. Wskazaniami do cięcia cesarskiego będzie obecność objawów fetopatii cukrzycowej u płodu, zaburzenie jego funkcji życiowych, powikłania ciąży, takie jak nadciśnienie tętnicze, upośledzona czynność nerek itp.
W czasie porodu zapotrzebowanie na insulinę znacznie się zmienia. Poziom hormonów ciążowych przeciwinsulinowych gwałtownie spada (ponieważ łożysko przestaje je wytwarzać), a wrażliwość komórek na insulinę zostaje przywrócona. Podczas porodu możesz nawet otrzymać dożylny roztwór glukozy, aby zapobiec hipoglikemii. Po porodzie najprawdopodobniej nie będziesz potrzebować insuliny, a poziom cukru we krwi powróci do normy.
Karmienie piersią nie jest przeciwwskazane. Pomaga to szybko odzyskać formę i zmniejszyć wagę po porodzie, ponieważ znaczna podaż kalorii zgromadzonych w czasie ciąży jest przeznaczana na syntezę mleka. Około 800 kilokalorii dziennie przez pierwsze 3 miesiące po urodzeniu, a w kolejnych 3 miesiącach jeszcze trochę więcej.
Oczywiście Twoje dziecko czerpie największe korzyści z karmienia piersią. Mleko matki zapewnia mu ochronę (odporność) przed infekcjami oraz wszystkie niezbędne składniki odżywcze w idealnych proporcjach.
Jak cukrzyca ciążowa wpłynie na Twoje przyszłe zdrowie?
U większości kobiet GDM znika po porodzie. 6-8 tygodni po urodzeniu dziecka należy wykonać test wysiłkowy z 75 g glukozy, aby wykluczyć cukrzycę typu 2. Jeśli zapotrzebowanie na insulinę utrzymuje się po urodzeniu, istnieje możliwość, że w czasie ciąży rozwinęła się u Ciebie cukrzyca typu 1 Koniecznie skontaktuj się ze swoim lekarzem w celu przeprowadzenia dodatkowych badań i doboru odpowiedniego leczenia.
U około połowy kobiet chorych na GDM cukrzyca typu 2 rozwija się kilka lat po ciąży. Dlatego należy co roku sprawdzać poziom cukru we krwi na czczo. Regularne ćwiczenia i utrzymywanie prawidłowej masy ciała mogą pomóc zmniejszyć ryzyko cukrzycy.
Jak GDM wpłynie na przyszłe zdrowie Twojego dziecka?
Najczęściej kobiety z GDM niepokoją się pytaniem: „Czy u mojego dziecka po urodzeniu rozwinie się cukrzyca?” Odpowiedź: „Prawdopodobnie nie”. Jednak takie dzieci najczęściej cierpią na nadmierną masę ciała i zaburzenia metaboliczne. Są narażeni na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w późniejszym życiu. Zapobieganie tym chorobom polega na właściwym odżywianiu, aktywności fizycznej i utrzymaniu prawidłowej masy ciała.
Planowanie ciąży
Powinnaś mieć świadomość zwiększonego ryzyka rozwoju GDM w następnej ciąży. Dlatego warto zaplanować ciążę. Oznacza to, że z poczęciem należy odłożyć do czasu przeprowadzenia kompleksowych badań przez endokrynologa i ginekologa, a w razie potrzeby także innych specjalistów.
Cukrzyca jest patologią wymagającą regularnego codziennego monitorowania. To właśnie w dokładnej częstotliwości wykonywania niezbędnych działań leczniczych i profilaktycznych leży korzystny wynik i możliwość uzyskania rekompensaty za chorobę. Jak wiadomo, cukrzyca wymaga stałego pomiaru poziomu cukru we krwi, poziomu ciał acetonowych w moczu, ciśnienia krwi i szeregu innych wskaźników. Na podstawie danych uzyskanych z biegiem czasu koryguje się całe leczenie.
Aby prowadzić pełne życie i kontrolować patologię endokrynologiczną, eksperci zalecają pacjentom prowadzenie dzienniczka cukrzycowego, który z czasem staje się niezastąpionym pomocnikiem.
Taki dziennik samokontroli pozwala na codzienną rejestrację następujących danych:
- poziom cukru we krwi;
- przyjmowanie doustnych leków obniżających poziom glukozy we krwi;
- podawane dawki insuliny i czasy wstrzyknięć;
- liczba jednostek chleba spożytych w ciągu dnia;
- stan ogólny;
- poziom aktywności fizycznej i zestaw wykonywanych ćwiczeń;
- inne wskaźniki.
Cel dziennika
Prowadzenie dzienniczka samokontroli u diabetyka jest szczególnie ważne w przypadku insulinozależnej postaci choroby. Jego regularne uzupełnianie pozwala określić reakcję organizmu na wstrzyknięcie leku hormonalnego, przeanalizować zmiany poziomu cukru we krwi oraz czas skoków do najwyższych wartości.
Poziom cukru we krwi jest ważnym wskaźnikiem zapisywanym w osobistym dzienniczku
Dzienniczek samokontroli cukrzycy pozwala na ustalenie indywidualnej dawki przyjmowanych leków na podstawie wskaźników glikemii, identyfikację czynników niekorzystnych i nietypowych objawów, a także monitorowanie masy ciała i ciśnienia krwi w czasie.
Ważny! Informacje zapisane w dzienniczku pozwolą lekarzowi prowadzącemu dostosować terapię, uzupełnić lub zastąpić stosowane leki, zmienić schemat aktywności fizycznej pacjenta i w efekcie ocenić skuteczność podjętych działań.
Rodzaje pamiętników
Dziennik cukrzycy jest dość łatwy w użyciu. Samokontrolę w kierunku cukrzycy można przeprowadzić za pomocą ręcznie liniowanego dokumentu lub gotowego dokumentu wydrukowanego z Internetu (dokument PDF). Wydrukowany dziennik ważny jest przez 1 miesiąc. Po zakończeniu możesz wydrukować ten sam nowy dokument i dołączyć go do starego.
Jeśli nie ma możliwości wydrukowania takiego pamiętnika, cukrzycę można kontrolować za pomocą notesu lub pamiętnika w ręcznie w linie. Kolumny tabeli muszą zawierać następujące kolumny:
- rok i miesiąc;
- masę ciała pacjenta i stężenie hemoglobiny glikowanej (oznaczone w warunkach laboratoryjnych);
- data i godzina diagnozy;
- odczyty cukru za pomocą glukometru, oznaczane co najmniej 3 razy dziennie;
- dawki tabletek hipoglikemizujących i insuliny;
- objętość jednostek chleba spożywanych na każdy posiłek;
- notatka (zapisuje się tutaj stan zdrowia, ciśnienie krwi, ciała ketonowe w moczu, poziom aktywności fizycznej).
Przykład osobistego pamiętnika samokontroli cukrzycy
Aplikacje internetowe do samokontroli
Niektórzy mogą uznać używanie pióra i papieru za bardziej niezawodny sposób przechowywania danych, ale wielu młodych ludzi woli korzystać ze specjalnie zaprojektowanych aplikacji gadżetowych. Istnieją programy, które można zainstalować na komputerze osobistym, smartfonie czy tablecie, oferowane są także usługi działające online.
Cukrzyca społeczna
Program nagrodzony przez UNESCO za mobilne zdrowie w 2012 roku. Można go stosować przy każdym typie cukrzycy, także ciążowej. W przypadku choroby typu 1 aplikacja pomoże Ci wybrać właściwą dawkę insuliny do wstrzykiwań na podstawie ilości spożytych węglowodanów i poziomu glikemii. W przypadku typu 2 pomoże wcześnie zidentyfikować wszelkie nieprawidłowości w organizmie, które wskazują na rozwój powikłań choroby.
Ważny! Aplikacja przeznaczona jest na platformę działającą w oparciu o system Android.
Dziennik cukrzycy i glukozy
Główne cechy aplikacji:
- dostępny i łatwy w obsłudze interfejs;
- śledzenie danych dotyczących daty i godziny, poziomu glikemii;
- komentarze i opisy wprowadzonych danych;
- możliwość tworzenia kont dla wielu użytkowników;
- przesyłanie danych innym użytkownikom (np. lekarzowi prowadzącemu);
- możliwość eksportu informacji do aplikacji obliczeniowych.
Możliwość przekazywania informacji jest ważnym aspektem nowoczesnych aplikacji do zwalczania chorób
Połączenie cukrzycy
Zaprojektowany dla Androida. Posiada ładną, przejrzystą grafikę, która pozwala uzyskać pełny przegląd sytuacji klinicznej. Program odpowiedni dla 1. i 2. typu choroby, utrzymuje poziom glukozy we krwi w mmol/l i mg/dl. Diabetes Connect monitoruje dietę pacjenta, ilość spożywanych jednostek chleba i węglowodanów.
Istnieje możliwość synchronizacji z innymi programami internetowymi. Po wprowadzeniu danych osobowych pacjent otrzymuje cenne wskazówki medyczne bezpośrednio w aplikacji.
Magazyn o cukrzycy
Aplikacja umożliwia śledzenie danych osobowych dotyczących poziomu glukozy, ciśnienia krwi, hemoglobiny glikowanej i innych wskaźników. Funkcje czasopisma Diabetes Journal są następujące:
- możliwość tworzenia kilku profili jednocześnie;
- kalendarz do przeglądania informacji na określone dni;
- raporty i wykresy na podstawie otrzymanych danych;
- możliwość eksportu informacji do lekarza prowadzącego;
- kalkulator pozwalający przeliczyć jedną jednostkę miary na inną.
SiDziennik
Elektroniczny dziennik samokontroli cukrzycy, instalowany na urządzeniach mobilnych, komputerach, tabletach. Istnieje możliwość przeniesienia danych i ich dalszego przetwarzania z glukometrów i innych urządzeń. W profilu osobistym pacjent ustala podstawowe informacje o chorobie, na podstawie których przeprowadzana jest analiza.
Buźki i strzałki wskazują moment zmian danych w dynamice
Dla pacjentów używających pomp do podawania insuliny dostępna jest osobista strona, na której można wizualnie zarządzać poziomami podstawowymi. Istnieje możliwość wprowadzenia danych o lekach, na podstawie których wyliczane jest wymagane dawkowanie.
Ważny! Na podstawie wyników dnia pojawiają się emotikony, które wizualnie określają dynamikę stanu pacjenta oraz strzałki wskazujące kierunki wskaźników glikemii.
DiaLife
Jest to internetowy dziennik umożliwiający samokontrolę wyrównania poziomu cukru we krwi i przestrzeganie diety. Aplikacja mobilna zawiera następujące punkty:
- indeks glikemiczny żywności;
- spożycie kalorii i kalkulator do ich liczenia;
- śledzenie masy ciała;
- dziennik spożycia - pozwala zobaczyć statystyki kalorii, węglowodanów, lipidów i białek wprowadzanych do organizmu pacjentów;
- Do każdego produktu dołączona jest karta opisująca skład chemiczny i wartość odżywczą.
Przykładowy dziennik można znaleźć na stronie producenta.
Ekspert D
Przykład dzienniczka samokontroli cukrzycy. W tabeli dziennej rejestrowane są dane dotyczące poziomu cukru we krwi, a poniżej – czynniki wpływające na wskaźniki glikemii (jednostki chleba, podanie insuliny i czas jej działania, obecność porannego świtu). Użytkownik może samodzielnie dodawać czynniki do listy.
Ostatnia kolumna tabeli nosi nazwę „Prognoza”. Podpowiada, jakie działania należy podjąć (na przykład, ile jednostek hormonu należy podać lub ile jednostek ziaren wymaganych do przedostania się do organizmu).
Cukrzyca: M
Program umożliwia monitorowanie niemal wszystkich aspektów terapii cukrzycy, generowanie raportów i wykresów z danymi oraz przesyłanie wyników pocztą elektroniczną. Narzędzia pozwalają rejestrować poziom cukru we krwi i obliczać ilość insuliny niezbędną do podania insuliny o różnym czasie działania.
Aplikacja potrafi odbierać i przetwarzać dane z glukometrów i pomp insulinowych. Rozwój dla systemu operacyjnego Android.
Należy pamiętać, że leczenie cukrzycy i stała kontrola tej choroby to zespół wzajemnie powiązanych działań, których celem jest utrzymanie stanu organizmu pacjenta na wymaganym poziomie. Przede wszystkim kompleks ten ma na celu skorygowanie funkcjonowania komórek trzustki, co pozwala utrzymać poziom cukru we krwi w dopuszczalnych granicach. Jeśli cel zostanie osiągnięty, choroba zostanie zrekompensowana.
Ostatnia aktualizacja: 18 kwietnia 2018 r
Cukrzyca ciążowa podczas ciąży jest dość powszechną chorobą w Rosji i na całym świecie. Częstotliwość występowania różni się w zależności od kraju i wynosi od 7 do 25%. Z każdym rokiem liczba kobiet chorych na tę chorobę systematycznie rośnie, co wiąże się ze wzrostem zachorowalności na cukrzycę (głównie typu 2) w populacji ogólnej.
Dziś, w dobie wysokiego rozwoju technologii informatycznych, a co za tym idzie aktywnego popularyzowania wiedzy o różnych chorobach populacji, m.in. W czasie ciąży, doskonaląc metody planowania rodziny, istotne jest zwiększanie wiedzy kobiet planujących ciążę na temat ryzyka rozwoju cukrzycy ciążowej, aby w odpowiednim czasie zwrócić się o pomoc lekarską do wysoko wykwalifikowanych placówek medycznych, gdzie problemem tym zajmują się lekarze z dużym doświadczeniem. doświadczenie kliniczne w leczeniu takich pacjentów.
podstawowe informacje
Cukrzyca ciążowa rozwinięta w czasie ciąży charakteryzuje się hiperglikemią (podwyższonym poziomem glukozy we krwi). W niektórych przypadkach to zaburzenie metabolizmu węglowodanów może poprzedzać ciążę i zostać po raz pierwszy zidentyfikowane (zdiagnozowane) dopiero w okresie rozwoju tej ciąży.
W czasie ciąży w organizmie matki zachodzą fizjologiczne (naturalne) zmiany metaboliczne, mające na celu prawidłowy rozwój płodu – w szczególności stałe dostarczanie składników odżywczych przez łożysko.
Głównym źródłem energii dla rozwoju płodu i funkcjonowania komórek jego organizmu jest glukoza, która swobodnie (poprzez ułatwioną dyfuzję) przenika przez łożysko, płód nie jest w stanie jej samodzielnie syntetyzować. Rolę przewodnika glukozy do komórki pełni hormon „insulina”, który wytwarzany jest w komórkach β trzustki. Insulina sprzyja także „magazynowaniu” glukozy w wątrobie płodu.
Aminokwasy – główny budulec syntezy białek u płodu, niezbędny do wzrostu i podziału komórek – dostarczane są w sposób energozależny, tj. poprzez aktywny transfer przez łożysko.
W organizmie matki, w celu utrzymania równowagi energetycznej, tworzy się mechanizm ochronny („zjawisko szybkiego głodu”), które polega na natychmiastowej restrukturyzacji metabolizmu - preferencyjnym rozpadzie (lipolizie) tkanki tłuszczowej, zamiast rozkładu węglowodanów wraz z najmniejsze ograniczenie w dostawie glukozy do płodu – ciała ketonowe (produkty) zwiększonego metabolizmu tłuszczów we krwi są toksyczne dla płodu), które również łatwo przenikają przez łożysko.
Od pierwszych dni ciąży fizjologicznej u każdej kobiety obserwuje się obniżenie poziomu glukozy we krwi na czczo na skutek przyspieszonego wydalania glukozy z moczem, zmniejszonej syntezy glukozy w wątrobie i zużycia glukozy przez kompleks płodowo-łożyskowy.
Zwykle w czasie ciąży stężenie glukozy we krwi na czczo nie przekracza 3,3–5,1 mmol/l. Stężenie glukozy we krwi 1 godzinę po posiłku u kobiet w ciąży jest wyższe niż u kobiet niebędących w ciąży, ale nie przekracza 6,6 mmol/l, co wiąże się ze zmniejszeniem czynności motorycznej przewodu pokarmowego i wydłużeniem czasu wchłaniania węglowodanów dostarczanych z pożywieniem.
Ogólnie rzecz biorąc, u zdrowych kobiet w ciąży wahania poziomu glukozy we krwi występują w bardzo wąskich granicach: na czczo średnio 4,1 ± 0,6 mmol/l, po posiłkach - 6,1 ± 0,7 mmol/l.
W drugiej połowie ciąży (od 16. do 20. tygodnia) zapotrzebowanie płodu na składniki odżywcze pozostaje bardzo istotne w kontekście jeszcze szybszego tempa wzrostu. Łożysko odgrywa wiodącą rolę w zmianach metabolizmu kobiety w tym okresie ciąży. W miarę dojrzewania łożyska następuje aktywna synteza hormonów kompleksu płodowo-łożyskowego, które utrzymują ciążę (głównie laktogen łożyskowy, progesteron).
Wraz ze wzrostem czasu trwania ciąży, dla jej prawidłowego rozwoju w organizmie matki, produkcja hormonów takich jak estrogeny, progesteron, prolaktyna, kortyzol- zmniejszają wrażliwość komórek na insulinę. Wszystkie te czynniki w połączeniu ze zmniejszoną aktywnością fizyczną kobiety ciężarnej, przyrostem masy ciała, obniżoną termogenezą i zmniejszonym wydalaniem insuliny przez nerki prowadzą do: rozwój fizjologicznej insulinooporności(słaba wrażliwość tkanek na własną (endogenną) insulinę) to biologiczny mechanizm adaptacyjny polegający na tworzeniu rezerw energetycznych w postaci tkanki tłuszczowej w organizmie matki w celu zapewnienia płodowi pożywienia w przypadku głodu.
U zdrowej kobiety kompensacyjny wzrost wydzielania insuliny przez trzustkę następuje około trzykrotnie (masa komórek beta wzrasta o 10-15%), aby przezwyciężyć fizjologiczną insulinooporność i utrzymać prawidłowy dla ciąży poziom glukozy we krwi. Tym samym poziom insuliny we krwi każdej kobiety w ciąży będzie podwyższony, co jest absolutną normą w czasie ciąży!
Jeśli jednak kobieta w ciąży ma dziedziczną predyspozycję do cukrzycy, otyłości (BMI powyżej 30 kg/m2) itp. Istniejące wydzielanie insuliny nie pozwala przezwyciężyć fizjologicznej insulinooporności, która rozwija się w drugiej połowie ciąży – glukoza nie może przedostać się do komórek, co prowadzi do wzrostu poziomu cukru we krwi i rozwoju cukrzycy ciążowej. Wraz z krwią glukoza jest natychmiast i bez przeszkód transportowana przez łożysko do płodu, ułatwiając jego produkcję własnej insuliny. Insulina płodowa, działając „podobnie do wzrostu”, prowadzi do stymulacji wzrostu narządów wewnętrznych na tle spowolnienia ich rozwoju funkcjonalnego, a cały przepływ glukozy docierającej od matki do płodu poprzez jej insulinę jest odkładane w magazynie podskórnym w postaci tłuszczu.
W efekcie przewlekła hiperglikemia u matki szkodzi rozwojowi płodu i prowadzi do powstania tzw. fetopatia cukrzycowa- choroby płodu występujące od 12. tygodnia życia wewnątrzmacicznego do rozpoczęcia porodu: duża masa płodu; naruszenie proporcji ciała - duży brzuch, szeroki pas barkowy i małe kończyny; postęp rozwoju wewnątrzmacicznego - za pomocą ultradźwięków, wzrost głównych wymiarów płodu w porównaniu z wiekiem ciążowym; obrzęk tkanek i tłuszczu podskórnego płodu; przewlekłe niedotlenienie płodu (zaburzenie przepływu krwi w łożysku na skutek długotrwałej niewyrównanej hiperglikemii u kobiety ciężarnej); opóźnione tworzenie tkanki płucnej; uraz podczas porodu.
Fetopatia cukrzycowa
Fetopatia cukrzycowa jest jedną z głównych przyczyn wysokiego ryzyka utraty dziecka w czasie ciąży i porodu! Po urodzeniu fetopatia cukrzycowa powoduje rozwój noworodkowy (pourodzeniowych) chorób dziecka i wymaga etapowej obserwacji i leczenia przez neonatologa (specjalistę w zakresie postępowania fizjologicznego noworodków i stanów patologicznych).
Problemy zdrowotne dzieci z cukrzycą ciążową
Tak więc przy urodzeniu dzieci z fetopatią dochodzi do naruszenia ich adaptacji do życia pozamacicznego, co objawia się niedojrzałością noworodka nawet w przypadku ciąży donoszonej i jej dużym rozmiarem: makrosomia (waga dziecka większa niż 4000 g ), zaburzenia układu oddechowego aż do asfiksji (uduszenie), organomegalia (powiększenie śledziony, wątroby, serca, trzustki), patologia serca (pierwotne uszkodzenie mięśnia sercowego), otyłość, żółtaczka, zaburzenia układu krzepnięcia krwi, zawartość erytrocytów ( krwinek czerwonych) we krwi, a także zaburzenia metaboliczne (niskie stężenie glukozy, wapnia, potasu, magnezu we krwi).
Częściej chorują dzieci urodzone przez matki z niewyrównaną cukrzycą ciążową choroby neurologiczne (porażenie mózgowe, epilepsja) w okresie dojrzewania i później zwiększa się ryzyko rozwoju otyłości, zaburzeń metabolicznych (w szczególności metabolizmu węglowodanów) i chorób układu krążenia.
U kobiety w ciąży częściej występuje cukrzyca ciążowa, wielowodzie, wczesna zatrucie, infekcje dróg moczowych i późna zatrucie (stan patologiczny objawiający się pojawieniem się obrzęków, wysokiego ciśnienia krwi i białkomoczu (białko w moczu), rozwijający się w drugim i trzecim trymestrze ciąży aż do stanu przedrzucawkowego - zaburzenie krążenia mózgowego, które może prowadzić do obrzęku mózgu, zwiększonego ciśnienie śródczaszkowe, zaburzenia czynnościowe układu nerwowego) Częściej obserwuje się poród przedwczesny, samoistne przerwanie ciąży, poród przez cesarskie cięcie, anomalie porodu i urazy podczas porodu.
Zaburzenia metabolizmu węglowodanów mogą rozwinąć się u każdej kobiety w ciąży, biorąc pod uwagę zmiany hormonalne i metaboliczne, które konsekwentnie zachodzą na różnych etapach ciąży. Jednak największe ryzyko rozwoju cukrzycy ciążowej występuje u kobiet z nadwagą/otyłością i powyżej 25 roku życia; obecność cukrzycy u bliskich krewnych; z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej stwierdzonymi przed obecną ciążą (nieprawidłowa tolerancja glukozy, nieprawidłowa glikemia na czczo, cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach); cukromocz w czasie ciąży (pojawienie się glukozy w moczu).
Cukrzyca ciążowa, która po raz pierwszy rozwinęła się w czasie ciąży, często nie daje objawów klinicznych związanych z hiperglikemią (suchość w ustach, pragnienie, zwiększona dobowa ilość wydalanego moczu, swędzenie itp.) i wymaga aktywnego wykrywania (badań przesiewowych) w czasie ciąży!
Niezbędne badania
U każdej kobiety w ciąży należy wykonać laboratoryjne badanie poziomu glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo (nie można badać przenośnymi urządzeniami do samokontroli glukozy - glukometrami!) - na tle normalnej diety i aktywności fizycznej - podczas pierwszej wizyty w poradni przedporodowej lub ośrodka okołoporodowego (o ile to możliwe wcześniej!), nie później jednak niż w 24 tygodniu ciąży. Należy pamiętać, że w czasie ciąży poziom glukozy we krwi na czczo jest niższy, a po jedzeniu wyższy niż poza ciążą!
U kobiet w ciąży, u których poziom glukozy we krwi, zgodnie z zaleceniami WHO, spełnia kryteria diagnostyczne cukrzycy lub upośledzonej tolerancji glukozy, rozpoznaje się cukrzycę ciążową. Jeśli wyniki badania odpowiadają normalnym wskaźnikom podczas ciąży, wówczas doustny test tolerancji glukozy - OGTT („test wysiłkowy” z 75 g glukozy) jest obowiązkowy w 24-28 tygodniu ciąży, aby aktywnie zidentyfikować możliwe zaburzenia gospodarki węglowodanowej metabolizm. Na całym świecie OGTT z 75 g glukozy jest bezpiecznym i jedynym testem diagnostycznym pozwalającym wykryć zaburzenia metabolizmu węglowodanów w czasie ciąży!
| Czas badań | Glukoza w osoczu żylnym | ||
|---|---|---|---|
| Na pusty żołądek | > 7,0 mmol/l (>126 mg/dl) | > 5,1 < 7,0 ммоль/л (>92<126мг/дл) | < 5,1 ммоль/л (<92 мг/дл) |
| O każdej porze dnia, jeśli występują objawy hiperglikemii (suchość w ustach, pragnienie, zwiększona dobowa ilość wydalanego moczu, swędzenie itp.) | > 11,1 mmol/l | - | - |
| Hemoglobina glikowana (HbA1C) | > 6,5% | - | - |
| OGTT z 75 g bezwodnej glukozy h/w 1 godzinę po posiłku | - | > 10 mmol/l (>180mg/dl) | < 10 ммоль/л (<180мг/дл) |
| OGTT z 75 g bezwodnej glukozy h/w 2 godziny po posiłku | - | > 8,5 mmol/l (>153mg/dl) | < 8,5 ммоль/л (<153мг/дл) |
| Diagnoza | cukrzyca typu 1 lub 2 podczas ciąży | Cukrzyca ciążowa | Fizjologiczne stężenie glukozy we krwi podczas ciąży |
Pamiętaj, że normalizacja metabolizmu węglowodanów u kobiety w ciąży pozwala uniknąć powikłań zarówno z przebiegu samej ciąży, jak i stanu płodu!
Po rozpoznaniu cukrzycy ciążowej każda kobieta wymaga stałego monitorowania przez endokrynologa w połączeniu z położnikiem-ginekologiem. Kobiety w ciąży należy przeszkolić w zakresie zasad racjonalnego odżywiania, samokontroli i zachowania w warunkach nowego stanu patologicznego (tj. terminowe badania i wizyty u specjalistów – przynajmniej raz na 2 tygodnie).
Dieta kobiety w ciąży powinna być odpowiednio bogata w kalorie i zbilansowana w podstawowe składniki pożywienia, aby zapewnić rozwijającemu się płodowi wszystkie niezbędne składniki odżywcze. Jednocześnie u kobiet z cukrzycą ciążową, biorąc pod uwagę charakterystykę stanu patologicznego, należy dostosować odżywianie. Do podstawowych zasad dietoterapii należy zapewnienie stabilnej normoglikemii(utrzymanie poziomu glukozy we krwi na poziomie odpowiadającym ciąży fizjologicznej), i zapobieganie ketonemii(pojawienie się w moczu produktów rozkładu tłuszczów – „głodnych” ketonów), jak wspomniano powyżej w tekście.
Podwyższone poposiłkowe stężenie glukozy we krwi (powyżej 6,7 mmol/l) wiąże się ze zwiększoną częstością występowania makrosomii u płodu. Dlatego kobieta w ciąży powinna wykluczyć z pożywienia węglowodany łatwostrawne (które prowadzą do szybkiego, niekontrolowanego wzrostu poziomu glukozy we krwi) i preferować w diecie węglowodany trudnostrawne, bogate w błonnik pokarmowy – węglowodany chronione błonnikiem pokarmowym (np. , wiele warzyw, roślin strączkowych) mają niski indeks glikemiczny. Indeks glikemiczny (GI) jest czynnikiem wpływającym na szybkość wchłaniania węglowodanów.
Dieta w przypadku cukrzycy ciążowej
| Trudnostrawne węglowodany | Produkt o niskim indeksie glikemicznym |
|---|---|
| Warzywa | Dowolna kapusta (kapusta biała, brokuły, kalafior, brukselka, kapusta włoska, kalarepa), sałaty, warzywa (cebula, koper, pietruszka, kolendra, estragon, szczaw, mięta), bakłażan, cukinia, papryka, rzodkiewka, rzodkiewka, ogórki, pomidory , karczoch, szparagi, fasolka szparagowa, por, czosnek, cebula, szpinak, grzyby |
| Owoce i jagody | Grejpfrut, cytryna, limonka, kiwi, pomarańcza, aronia, borówka, borówka, borówka, jeżyna, feijoa, porzeczka, truskawka, truskawka, malina, agrest, żurawina, wiśnia. |
| Zboża (owsianka), mąka i produkty makaronowe | Gryka, jęczmień; chleb z grubej mąki; Włoski makaron z pszenicy durum |
| Mleko i produkty mleczne | Sery twarogowe, sery niskotłuszczowe |
Produkty zawierające węglowodany o dużej zawartości błonnika pokarmowego powinny stanowić nie więcej niż 45% dziennego spożycia kalorii, powinny być równomiernie rozłożone w ciągu dnia (3 posiłki główne i 2-3 przekąski) z minimalną zawartością węglowodanów w śniadaniu, ponieważ. przeciwwyspowe działanie zwiększonego poziomu hormonów matczynych i kompleksu płodowo-łożyskowego rano zwiększa insulinooporność tkanek. Codzienne spacery po posiłkach w drugiej połowie ciąży pomagają normalizować poziom glukozy we krwi.
Kobiety w ciąży muszą regularnie monitorować ciała ketonowe w moczu (lub krwi), aby wykryć niewystarczające spożycie węglowodanów z pożywienia, ponieważ. mechanizm „szybkiego postu” z przewagą rozkładu tłuszczu może zostać uruchomiony natychmiast (patrz komentarze powyżej w tekście). Jeżeli w moczu (krwi) pojawią się ciała ketonowe, należy dodatkowo spożyć ~12-15 g węglowodanów i ~10 g białka (szklanka mleka/kefiru lub kanapka z serem) przed snem lub o godz. wieczorem, aby skrócić długi okres postu nocnego.
Kobiety w ciąży chore na cukrzycę ciążową powinny prowadzić regularną samokontrolę – mierząc glikemię za pomocą urządzeń do samokontroli (glukometru) – na pusty żołądek i 1 godzinę po każdym głównym posiłku, zapisując pomiary w osobistym dzienniczku samokontroli. Dziennik powinien także szczegółowo odzwierciedlać: nawyki żywieniowe (ilość spożytych pokarmów) przy każdym posiłku, poziom ciał ketonowych w moczu (za pomocą pasków testowych na obecność ciał ketonowych), wagę i wartości ciśnienia krwi mierzone raz w tygodniu, ilość wypijanego i wydalanego płynu.
Docelowe wskaźniki samokontroli dla kobiet w ciąży z GDM wynoszą poniżej 5,0 mmol/l na czczo, poniżej 7,0 mmol/l 1 godzinę po posiłku, poniżej 5,5 mmol/l przed snem i w nocy!
Jeśli na tle terapii dietetycznej nie jest możliwe osiągnięcie docelowych wartości glukozy we krwi w ciągu 1-2 tygodni, kobiecie w ciąży przepisuje się insulinoterapię (tabletki obniżające poziom glukozy są przeciwwskazane w czasie ciąży!). Do terapii wykorzystuje się preparaty insuliny, które przeszły wszystkie etapy badań klinicznych i są dopuszczone do stosowania w czasie ciąży. Insulina nie przenika przez łożysko i nie ma wpływu na płód, natomiast nadmiar glukozy we krwi matki natychmiast trafia do płodu i przyczynia się do rozwoju wyżej wymienionych stanów patologicznych (ubytki okołoporodowe, fetopatia cukrzycowa, choroby noworodkowe).
Sama cukrzyca ciążowa w czasie ciąży - nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego ani przedwczesnego porodu(do 38 tygodnia ciąży). Jeżeli ciąża przebiegała na tle wyrównania gospodarki węglowodanowej (utrzymania poziomu glukozy we krwi na poziomie ciąży fizjologicznej) i stosowała się do wszystkich zaleceń lekarza prowadzącego, to rokowania dla matki i nienarodzonego dziecka są korzystne i nie nie różni się od fizjologicznej ciąży donoszonej!
U kobiet w ciąży z cukrzycą ciążową po porodzie i wydaleniu łożyska hormony wracają do normy, a co za tym idzie, przywraca się wrażliwość komórek na insulinę, co prowadzi do normalizacji metabolizmu węglowodanów. Jednakże ryzyko rozwoju cukrzycy w późniejszym życiu u kobiet chorych na cukrzycę ciążową jest nadal wysokie.
Dlatego też wszystkie kobiety, u których zaburzenia gospodarki węglowodanowej rozwinęły się w czasie ciąży, 6-8 tygodni po porodzie lub po zakończeniu laktacji, poddawane są doustnemu testowi obciążenia glukozą („test obciążenia” 75 g glukozy) w celu przekwalifikowania kondycji i aktywnie identyfikuje zaburzenia metabolizmu węglowodanów, wymiany.
Wszystkim kobietom, u których wystąpiła cukrzyca ciążowa, zaleca się zmianę stylu życia (diety i aktywności fizycznej) w celu utrzymania prawidłowej masy ciała oraz obowiązkowe regularne (raz na 3 lata) badanie poziomu glukozy we krwi.
Dzieci urodzone przez matki chore na cukrzycę ciążową w czasie ciąży powinny być pod obserwacją odpowiednich specjalistów (endokrynologa, terapeuty, dietetyka, jeśli to konieczne), aby zapobiec rozwojowi otyłości i/lub zaburzeń gospodarki węglowodanowej (upośledzona tolerancja glukozy).
Wczesne skorzystanie z wykwalifikowanej pomocy lekarskiej, możliwie już na etapie planowania ciąży, pozwoli na wczesne rozpoznanie zaburzeń gospodarki węglowodanowej lub wysokiego ryzyka ich rozwoju w czasie przyszłej ciąży, uzyskanie zaleceń dotyczących profilaktyki lub jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia w celu zachowania zdrowie kobiety i jej przyszłego potomstwa!
Autorka artykułu Tatyana Yurievna Golicyna, endokrynolog w Instytucie Medycyny Rozrodu REMEDI
