RCHR (Centro Repubblicano per lo Sviluppo Sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan - 2014
Diabete mellito in gravidanza non specificato (O24.9)
Endocrinologia
informazioni generali
Breve descrizione
Approvato
presso la Commissione di esperti sullo sviluppo sanitario
Ministero della Sanità della Repubblica del Kazakistan
Protocollo n. 10 del 4 luglio 2014
Diabete mellito (DM)è un gruppo di malattie metaboliche (metaboliche) caratterizzate da iperglicemia cronica, che è il risultato di un'alterata secrezione di insulina, dell'azione dell'insulina o di entrambi. L'iperglicemia cronica nel diabete è accompagnata da danno, disfunzione e insufficienza di vari organi, in particolare occhi, reni, nervi, cuore e vasi sanguigni (OMS, 1999, 2006 con integrazioni).
Si tratta di una malattia caratterizzata da iperglicemia, identificata per la prima volta durante la gravidanza, ma che non soddisfa i criteri del diabete “manifesto”. Il GDM è un disturbo della tolleranza al glucosio di varia gravità insorto o identificato per la prima volta durante la gravidanza.
I. PARTE INTRODUTTIVA
Nome del protocollo: Diabete mellito in gravidanza
Codice protocollo:
Codice/i ICD-10:
E 10 Diabete mellito insulino-dipendente
E 11 Diabete mellito non insulino-dipendente
O24 Diabete mellito in gravidanza
O24.0 Diabete mellito insulino-dipendente preesistente
O24.1 Diabete mellito non insulino-dipendente preesistente
O24.3 Diabete mellito preesistente, non specificato
O24.4 Diabete mellito insorto durante la gravidanza
O24.9 Diabete mellito in gravidanza non specificato
Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:
AH - ipertensione arteriosa
BP: pressione sanguigna
GDM – diabete mellito gestazionale
DKA - chetoacidosi diabetica
IIT - terapia insulinica intensiva
IR - resistenza all'insulina
IRI - insulina immunoreattiva
BMI - indice di massa corporea
MAU - microalbuminuria
IGT: ridotta tolleranza al glucosio
IFG: alterazione della glicemia a digiuno
LMWH - monitoraggio continuo del glucosio
CSII - infusione sottocutanea continua di insulina (pompa di insulina)
OGTT - test di tolleranza al glucosio orale
PSD - diabete mellito pregestazionale
DM – diabete mellito
Diabete di tipo 2 - diabete mellito di tipo 2
Diabete di tipo 1 - diabete mellito di tipo 1
SST - terapia ipoglicemizzante
PA - attività fisica
XE - unità di grano
ECG - elettrocardiogramma
HbAlc - emoglobina glicosilata (glicata).
Data di sviluppo del protocollo: anno 2014.
Utenti del protocollo: endocrinologi, medici di medicina generale, terapisti, ostetrici-ginecologi, medici del pronto soccorso.
Classificazione
Classificazione
Tabella 1 Classificazione clinica del diabete:
| Diabete di tipo 1 | Distruzione delle cellule β pancreatiche, che di solito porta a una carenza assoluta di insulina |
| Diabete di tipo 2 | Compromissione progressiva della secrezione di insulina secondaria alla resistenza all'insulina |
| Altri tipi specifici di diabete |
Difetti genetici nella funzione delle cellule β; Difetti genetici nell'azione dell'insulina; Malattie del pancreas esocrino; - indotto da farmaci o sostanze chimiche (durante il trattamento dell'HIV/AIDS o dopo il trapianto di organi); Endocrinopatie; Infezioni; Altre sindromi genetiche associate al diabete |
| Diabete gestazionale | avviene durante la gravidanza |
Tipi di diabete nelle donne in gravidanza :
1) GDM “vero” verificatosi durante una determinata gravidanza e limitato al periodo della gravidanza (Appendice 6);
2) diabete di tipo 2 manifestato durante la gravidanza;
3) diabete di tipo 1 manifestato durante la gravidanza;
4) Diabete pregestazionale di tipo 2;
5) Diabete pregestazionale di tipo 1.
Diagnostica
II. METODI, APPROCCI E PROCEDURE PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO
Elenco delle misure diagnostiche di base e aggiuntive
Misure diagnostiche di base a livello ambulatoriale(Appendice 1 e 2)
Per identificare il diabete nascosto(alla prima apparizione):
- Determinazione della glicemia a digiuno;
- Determinazione del glucosio indipendentemente dall'ora del giorno;
- Test di tolleranza al glucosio con 75 grammi di glucosio (donne in gravidanza con BMI ≥ 25 kg/m2 e un fattore di rischio);
Per rilevare GDM (all'età gestazionale 24-28 settimane):
- Test di tolleranza al glucosio con 75 grammi di glucosio (tutte le donne in gravidanza);
A tutte le donne incinte con PSD e GDM
- Determinazione del glucosio prima dei pasti, 1 ora dopo i pasti, alle 3 del mattino (con glucometro) per donne in gravidanza con PDM e GDM;
- Determinazione dei corpi chetonici nelle urine;
Ulteriori misure diagnostiche in fase ambulatoriale:
- ELISA - determinazione del TSH, della T4 libera, degli anticorpi anti-TPO e TG;
- NMG (secondo l'Appendice 3);
- determinazione dell'emoglobina glicosilata (HbAlc);
- Ultrasuoni degli organi addominali, ghiandola tiroidea;
Elenco minimo degli esami per l'invio in ospedale programmato:
- determinazione della glicemia: a stomaco vuoto e 1 ora dopo colazione, prima di pranzo e 1 ora dopo pranzo, prima di cena e 1 ora dopo cena, alle 22 e alle 3 (con glucometro);
- determinazione dei corpi chetonici nelle urine;
- UAC;
-OAM;
-ECG
Esami diagnostici di base (obbligatori) effettuati a livello ospedaliero(in caso di ricovero d'urgenza si effettuano esami diagnostici che non sono stati effettuati a livello ambulatoriale):
- determinazione della glicemia: a stomaco vuoto e 1 ora dopo colazione, prima di pranzo e 1 ora dopo pranzo, prima di cena e 1 ora dopo cena, alle 22:00 e alle 3:00
- esame del sangue biochimico: determinazione delle proteine totali, bilirubina, AST, ALT, creatinina, potassio, calcio, sodio, calcolo della GFR;
- determinazione del tempo di tromboplastina parziale attivata nel plasma sanguigno;
- determinazione del rapporto internazionale normalizzato del complesso protrombinico nel plasma sanguigno;
- determinazione dei complessi fibrinomonomerici solubili nel plasma sanguigno;
- determinazione del tempo di trombina nel plasma sanguigno;
- determinazione del fibrinogeno nel plasma sanguigno;
- determinazione delle proteine nelle urine (quantitativa);
- Ecografia del feto;
- ECG (12 derivazioni);
- determinazione dell'emoglobina glicosilata nel sangue;
- determinazione del fattore Rh;
- determinazione del gruppo sanguigno secondo il sistema ABO mediante cicloni;
- Ultrasuoni degli organi addominali.
Ulteriori esami diagnostici effettuati a livello ospedaliero(in caso di ricovero d'urgenza si effettuano esami diagnostici che non sono stati effettuati a livello ambulatoriale):
- NMG (secondo l'Appendice 3)
- esame del sangue biochimico (colesterolo totale, frazioni lipoproteiche, trigliceridi).
Misure diagnostiche effettuate nella fase di cure di emergenza:
- Determinazione del glucosio nel siero del sangue con un glucometro;
- determinazione dei corpi chetonici nelle urine mediante strisce reattive.
Criteri diagnostici
Denunce e anamnesi
Denunce, contestazioni:
- con la compensazione non ci sono DS;
- con lo scompenso del diabete, le donne incinte sono preoccupate per poliuria, polidipsia, secchezza delle mucose e della pelle.
Anamnesi:
- durata del diabete;
- presenza di complicanze vascolari tardive del diabete;
- BMI al momento della gravidanza;
- aumento di peso patologico (più di 15 kg durante la gravidanza);
- storia ostetrica gravata (nascita di bambini di peso superiore a 4000,0 grammi).
Esame fisico:
Diabete di tipo 2 e GDM sono asintomatici (Appendice 6)
Diabete di tipo 1:
- pelle secca e mucose, diminuzione del turgore cutaneo, rossore “diabetico”, aumento delle dimensioni del fegato;
- se sono presenti segni di chetoacidosi, si verificano: respiro profondo di Kussmaul, stupore, coma, nausea, vomito “fondi di caffè”, segno di Shchetkin-Blumberg positivo, difesa dei muscoli della parete addominale anteriore;
- segni di ipokaliemia (extrasistoli, debolezza muscolare, atonia intestinale).
Ricerca di laboratorio(Appendice 1 e 2)
Tavolo 2
1 Se sono stati ottenuti valori anomali per la prima volta e nessun sintomo iperglicemia, una diagnosi preliminare di diabete conclamato durante la gravidanza deve essere confermata mediante la misurazione della glicemia venosa a digiuno o dell'HbA1c utilizzando test standardizzati. In presenza di sintomi iperglicemia Per stabilire una diagnosi di diabete è sufficiente una determinazione nell'intervallo diabetico (glicemia o HbA1c). Se viene rilevato un diabete manifesto, dovrebbe essere classificato il prima possibile in qualsiasi categoria diagnostica secondo l'attuale classificazione dell'OMS, ad esempio diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, ecc.
2 HbA1c utilizzando il metodo di determinazione, certificato in conformità con il Programma Nazionale di Standardizzazione della Glicoemoglobina (NGSP) e standardizzato secondo i valori di riferimento accettati nel DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
Se il livello di HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Tabella 3 Valori soglia della glicemia plasmatica venosa per la diagnosi di GDM alla presentazione iniziale
Tabella 4 Valori soglia della glicemia plasmatica venosa per la diagnosi di GDM durante OGTT
1 Vengono esaminati solo i livelli di glucosio nel plasma venoso. Si sconsiglia l'uso di campioni di sangue intero capillare.
2 In qualsiasi fase della gravidanza (è sufficiente un valore anomalo della misurazione del glucosio nel plasma venoso).
Studi strumentali
Tabella 5 Studi strumentali in donne in gravidanza con diabete*
Rivelando Segni ecografici di fetopatia diabetica richiede una correzione nutrizionale immediata ed LMWH:
. feto di grandi dimensioni (diametro addominale ≥ 75° percentile);
. epatosplenomegalia;
. cardiomegalia/cardiopatia;
. doppio contorno della testa del feto;
. gonfiore e ispessimento dello strato di grasso sottocutaneo;
. ispessimento della piega del collo;
. polidramnios recentemente identificati o in aumento con una diagnosi accertata di GDM (se sono escluse altre cause di polidramnios).
Indicazioni per consulenze specialistiche
Tabella 6 Indicazioni per le donne in gravidanza con diabete per la consultazione con specialisti*
| Specialista | Obiettivi della consultazione |
| Consultazione con un oculista | Per la diagnosi e il trattamento della retinopatia diabetica: esecuzione dell'oftalmoscopia con pupilla ampia. Con lo sviluppo della retinopatia diabetica proliferativa o un marcato peggioramento della retinopatia diabetica preproliferativa - coagulazione laser immediata |
| Consultazione con un ostetrico-ginecologo | Per la diagnosi di patologia ostetrica: fino a 34 settimane di gravidanza - ogni 2 settimane, dopo 34 settimane - settimanalmente |
| Consultazione con un endocrinologo | Per ottenere la compensazione del diabete: fino a 34 settimane di gravidanza - ogni 2 settimane, dopo 34 settimane - settimanalmente |
| Consultazione con un terapista | Identificare la patologia extragenitale ogni trimestre |
| Consultazione nefrologica | Per la diagnosi e il trattamento della nefropatia - secondo le indicazioni |
| Consultazione con un cardiologo | Per la diagnosi e il trattamento delle complicanze del diabete - secondo le indicazioni |
| Consultazione del neurologo | 2 volte durante la gravidanza |
*Se vi sono segni di complicanze croniche del diabete, aggiunta di malattie concomitanti o comparsa di ulteriori fattori di rischio, la questione della frequenza degli esami viene decisa individualmente.
La gestione prenatale delle donne in gravidanza con diabete mellito è presentata nell'Appendice 4.
Diagnosi differenziale
Diagnosi differenziale
Tabella 7 Diagnosi differenziale del diabete nelle donne in gravidanza
| Diabete pregestazionale | Diabete conclamato in gravidanza | GSD (Appendice 6) |
| Anamnesi | ||
| Il DM è stato diagnosticato prima della gravidanza | Rilevato durante la gravidanza | |
| Valori di glucosio plasmatico venoso e HbA1c per la diagnosi di diabete | ||
| Raggiungimento dei parametri target |
Glicemia a digiuno ≥7,0 mmol/L HbA1c ≥6,5% Glucosio, indipendentemente dall'ora del giorno ≥11,1 mmol/l |
Glicemia a digiuno ≥5,1<7,0 ммоль/л 1 ora dopo OGHT ≥10,0 mmol/l 2 ore dopo l'OGHT ≥8,5 mmol/l |
| Tempi della diagnosi | ||
| Prima della gravidanza | In qualsiasi fase della gravidanza | A 24-28 settimane di gravidanza |
| Esecuzione dell'OGHT | ||
| Non effettuato | Eseguita alla prima visita di una donna incinta a rischio | Viene effettuato a 24-28 settimane per tutte le donne incinte che non hanno avuto una violazione del metabolismo dei carboidrati nelle prime fasi della gravidanza |
| Trattamento | ||
| Terapia insulinica mediante iniezioni multiple di insulina o infusione sottocutanea continua (pompe) | Terapia insulinica o dietoterapia (per il T2DM) | Terapia dietetica, terapia insulinica se necessaria |
Cure all'estero
Ottieni cure in Corea, Israele, Germania, Stati Uniti
Ottieni consigli sul turismo medico
Trattamento
Obiettivi del trattamento:
L’obiettivo del trattamento del diabete nelle donne in gravidanza è raggiungere la normoglicemia, normalizzare la pressione sanguigna, prevenire le complicanze del diabete, ridurre le complicanze della gravidanza, del parto e del periodo postpartum e migliorare gli esiti perinatali.
Tabella 8 Obiettivi di carboidrati durante la gravidanza
Tattiche di trattamento :
. Terapia dietetica;
. attività fisica;
. formazione e autocontrollo;
. farmaci ipoglicemizzanti.
Trattamento non farmacologico
Terapia dietetica
Per il diabete di tipo 1 si consiglia di seguire una dieta adeguata: una dieta con sufficienti carboidrati per prevenire la chetosi da “fame”.
Per il GDM e il diabete di tipo 2 la dietoterapia viene effettuata con la completa esclusione dei carboidrati facilmente digeribili e la limitazione dei grassi; distribuzione uniforme del volume alimentare giornaliero in 4-6 pasti. I carboidrati ad alto contenuto di fibre alimentari non dovrebbero costituire più del 38-45% dell'apporto calorico giornaliero, le proteine - 20-25% (1,3 g/kg), i grassi - fino al 30%. Per le donne con BMI normale (18-25 kg/m2) si consiglia un apporto calorico giornaliero di 30 kcal/kg; con eccesso (BMI 25-30 kg/m2) 25 kcal/kg; con obesità (IMC ≥ 30 kg/m2) - 12-15 kcal/kg.
Attività fisica
Per il diabete e il GDM si consiglia un'attività fisica aerobica dosata sotto forma di camminata per almeno 150 minuti a settimana, nuoto in piscina; l'automonitoraggio viene eseguito dal paziente, i risultati vengono forniti al medico. È necessario evitare esercizi che possono causare aumento della pressione sanguigna e ipertonicità uterina.
. L’educazione del paziente dovrebbe fornire ai pazienti le conoscenze e le competenze per aiutarli a raggiungere obiettivi terapeutici specifici.
. Le donne che pianificano una gravidanza e le donne incinte che non hanno seguito la formazione (ciclo iniziale), o i pazienti che hanno già completato la formazione (per cicli ripetuti), vengono inviati alla scuola del diabete per mantenere il livello di conoscenza e motivazione o quando si presentano nuovi obiettivi terapeutici e passaggio alla terapia insulinica.
Autocontrollo b prevede la determinazione della glicemia mediante dispositivi portatili (glucometri) a stomaco vuoto, prima e 1 ora dopo i pasti principali; chetonuria o chetonemia al mattino a stomaco vuoto; pressione sanguigna; movimenti fetali; peso corporeo; tenere un diario di autocontrollo e un diario alimentare.
Sistema CMG
Trattamento farmacologico
Trattamento delle donne in gravidanza con diabete
. Se si verifica una gravidanza durante l'utilizzo di metformina o glibenclamide, la gravidanza può essere prolungata. Tutti gli altri farmaci ipoglicemizzanti devono essere interrotti prima della gravidanza e sostituiti con insulina.
Vengono utilizzate solo preparazioni di insulina umana ad azione breve e intermedia e analoghi dell'insulina ad azione ultrabreve e ad azione prolungata approvati nella categoria B
Tabella 9 Preparazioni di insulina approvate per l'uso nelle donne in gravidanza (elenco B)
| Farmaco insulinico | Metodo di somministrazione |
| Insuline umane ad azione breve geneticamente modificate | Siringa, penna a siringa, pompa |
| Siringa, penna a siringa, pompa | |
| Siringa, penna a siringa, pompa | |
| Insuline umane geneticamente modificate a media durata d'azione | Siringa, penna a siringa |
| Siringa, penna a siringa | |
| Siringa, penna a siringa | |
| Analoghi dell’insulina ad azione ultrabreve | Siringa, penna a siringa, pompa |
| Siringa, penna a siringa, pompa | |
| Analoghi dell’insulina ad azione prolungata | Siringa, penna a siringa |
Durante la gravidanza è vietato l'uso di preparati insulinici biosimilari che non siano stati sottoposti a tutta la procedura di registrazione e pre-registrazione del farmaco studi clinici su donne in gravidanza.
Tutti i preparati di insulina devono essere prescritti alle donne incinte con l'indicazione obbligatoria della denominazione comune internazionale e nome depositato.
Il mezzo ottimale per somministrare l’insulina sono le pompe per insulina con funzionalità di monitoraggio continuo del glucosio.
Il fabbisogno giornaliero di insulina nella seconda metà della gravidanza può aumentare notevolmente, fino a 2-3 volte, rispetto al fabbisogno iniziale prima della gravidanza.
Acido folico 500 mcg al giorno fino alla 12a settimana compresa; ioduro di potassio 250 mcg al giorno durante tutta la gravidanza - in assenza di controindicazioni.
Terapia antibiotica quando viene rilevata un'infezione delle vie urinarie (penicilline nel primo trimestre, penicilline o cefalosporine nel secondo o terzo trimestre).
Caratteristiche della terapia insulinica nelle donne in gravidanza con diabete di tipo 1
Prime 12 settimane nelle donne, il diabete di tipo 1 dovuto all'effetto “ipoglicemizzante” del feto (dovuto cioè al passaggio del glucosio dal circolo sanguigno della madre a quello del feto) si accompagna ad un “miglioramento” nel decorso del diabete, del fabbisogno quotidiano di diminuisce l'utilizzo dell'insulina, che può manifestarsi in stati ipoglicemici con fenomeno di Somogyi e successivo scompenso.
Le donne con diabete in terapia insulinica dovrebbero essere avvertite dell'aumento del rischio di ipoglicemia e della sua difficoltà a riconoscerla durante la gravidanza, soprattutto nel primo trimestre. Le donne incinte con diabete di tipo 1 dovrebbero ricevere scorte di glucagone.
Da 13 settimane aumentano l'iperglicemia e la glicosuria, aumenta il bisogno di insulina (in media del 30-100% del livello pregestazionale) e il rischio di sviluppare chetoacidosi, soprattutto nel periodo di 28-30 settimane. Ciò è dovuto all’elevata attività ormonale della placenta, che produce agenti controinsulari come la somatomammatropina corionica, il progesterone e gli estrogeni.
Il loro eccesso porta a:
. resistenza all'insulina;
. ridurre la sensibilità del corpo del paziente all'insulina esogena;
. un aumento della necessità di una dose giornaliera di insulina;
. sindrome dell'alba pronunciata con un aumento massimo dei livelli di glucosio nelle prime ore del mattino.
In caso di iperglicemia mattutina non è consigliabile aumentare la dose serale di insulina a rilascio prolungato a causa dell'alto rischio di ipoglicemia notturna. Pertanto, in queste donne con iperglicemia mattutina, si raccomanda di somministrare una dose mattutina di insulina ad azione prolungata e una dose aggiuntiva di insulina ad azione breve/ultra breve o di passare alla terapia con insulina con microinfusore.
Caratteristiche della terapia insulinica nella prevenzione della sindrome da distress respiratorio fetale: quando si prescrive desametasone 6 mg 2 volte al giorno per 2 giorni, la dose di insulina a rilascio prolungato viene raddoppiata per il periodo di somministrazione di desametasone. Il controllo glicemico viene prescritto alle ore 06:00, prima e dopo i pasti, prima di coricarsi e alle ore 03:00. per aggiustare la dose di insulina ad azione breve. Viene effettuata la correzione del metabolismo del sale marino.
Dopo 37 settimane Durante la gravidanza il fabbisogno di insulina può diminuire nuovamente, il che porta ad una riduzione media della dose di insulina di 4-8 unità/giorno. Si ritiene che l’attività di sintesi dell’insulina dell’apparato β-cellulare del pancreas fetale sia a questo punto così elevata da garantire un consumo significativo di glucosio dal sangue materno. Con una forte diminuzione della glicemia, è auspicabile rafforzare il controllo sulle condizioni del feto a causa della possibile inibizione del complesso feoplacentare sullo sfondo dell'insufficienza placentare.
Durante il parto Si verificano fluttuazioni significative dei livelli di glucosio nel sangue, iperglicemia e acidosi possono svilupparsi sotto l'influenza di influenze emotive o ipoglicemia come conseguenza del lavoro fisico svolto o dell'affaticamento della donna.
Dopo il parto la glicemia diminuisce rapidamente (sullo sfondo di un calo del livello degli ormoni placentari dopo la nascita). In questo caso, la necessità di insulina per un breve periodo (2-4 giorni) diventa inferiore rispetto a prima della gravidanza. Quindi aumenta gradualmente la glicemia. Entro il 7-21° giorno del periodo postpartum, raggiunge il livello osservato prima della gravidanza.
Tossicosi precoce delle donne incinte con chetoacidosi
Le donne incinte necessitano di reidratazione con soluzioni saline in un volume di 1,5-2,5 l/giorno, nonché per via orale 2-4 l/giorno con acqua naturale (lentamente, a piccoli sorsi). Nella dieta di una donna incinta per l'intero periodo di trattamento si consiglia il cibo frullato, principalmente ricco di carboidrati (cereali, succhi, gelatina), con ulteriore salatura, esclusi i grassi visibili. Quando la glicemia è inferiore a 14,0 mmol/l, l'insulina viene somministrata con una soluzione di glucosio al 5%.
Gestione del parto
Ricovero programmato:
. il periodo ottimale di parto è di 38-40 settimane;
. Il metodo di parto ottimale è il parto vaginale con un attento controllo glicemico durante (ogni ora) e dopo il parto.
Indicazioni per il taglio cesareo:
. indicazioni ostetriche al parto chirurgico (programmato/di emergenza);
. la presenza di complicanze gravi o progressive del diabete.
I tempi del parto nelle donne in gravidanza con diabete sono determinati individualmente, tenendo conto della gravità della malattia, del grado della sua compensazione, dello stato funzionale del feto e della presenza di complicanze ostetriche.
Quando si pianifica il parto in pazienti con diabete di tipo 1, è necessario valutare il grado di maturità del feto, poiché è possibile una maturazione ritardata dei suoi sistemi funzionali.
Le donne in gravidanza con diabete e macrosomia fetale dovrebbero essere informate sui possibili rischi di complicanze durante il normale parto vaginale, l'induzione del travaglio e il taglio cesareo.
In caso di qualsiasi forma di fetopatia, livelli di glucosio instabili, progressione delle complicanze tardive del diabete, soprattutto nelle donne in gravidanza del gruppo ad “alto rischio ostetrico”, è necessario risolvere il problema del parto anticipato.
Terapia insulinica durante il parto
Durante il parto naturale:
. I livelli glicemici devono essere mantenuti entro 4,0-7,0 mmol/l. Continuare la somministrazione di insulina a rilascio prolungato.
. Quando si mangia durante il parto, la somministrazione di insulina ad azione breve deve coprire la quantità di XE consumata (Appendice 5).
. Monitorare la glicemia ogni 2 ore.
. Per glicemie inferiori a 3,5 mmol/l è indicata la somministrazione endovenosa di una soluzione di glucosio al 5% da 200 ml. Per glicemie inferiori a 5,0 mmol/l aggiungere 10 g di glucosio (da sciogliere in bocca). Quando la glicemia è superiore a 8,0-9,0 mmol/l, iniezione intramuscolare di 1 unità di insulina semplice, a 10,0-12,0 mmol/l 2 unità, a 13,0-15,0 mmol/l - 3 unità, con glicemia superiore a 16,0 mmol/l l - 4 unità.
. Per i sintomi di disidratazione, somministrazione endovenosa di soluzione salina;
. Nelle donne in gravidanza con diabete di tipo 2 con un basso fabbisogno di insulina (fino a 14 unità/giorno), la somministrazione di insulina durante il travaglio non è necessaria.
Durante la consegna operativa:
. il giorno dell'intervento viene somministrata una dose mattutina di insulina a rilascio prolungato (in caso di normoglicemia la dose si riduce del 10-20%; in caso di iperglicemia si somministra la dose di insulina a rilascio prolungato senza aggiustamento, più un'ulteriore 1-4 unità di insulina ad azione breve).
. Se durante il parto viene utilizzata l'anestesia generale in donne con diabete, è necessario effettuare un monitoraggio regolare dei livelli di glucosio nel sangue (ogni 30 minuti) dal momento dell'induzione fino alla nascita del feto e al completo recupero della donna dall'anestesia generale.
. Ulteriori tattiche della terapia ipoglicemizzante sono simili a quelle del parto naturale.
. Il secondo giorno dopo l'intervento, con un apporto alimentare limitato, la dose di insulina a lungo termine viene ridotta del 50% (somministrata principalmente al mattino) e di insulina a breve termine 2-4 unità prima dei pasti con glicemia superiore a 6,0 mmol/l .
Caratteristiche della gestione del parto con diabete
. monitoraggio cardiotografico costante;
. sollievo dal dolore completo.
Gestione del periodo postpartum con diabete
Nelle donne con diabete di tipo 1 dopo il parto e con l'inizio dell'allattamento, la dose di insulina a lungo termine può essere ridotta dell'80-90%; la dose di insulina a breve termine di solito non supera le 2-4 unità prima dei pasti secondo il livello glicemico (per un periodo di 1-3 giorni dopo il parto). Gradualmente, nell’arco di 1-3 settimane, il fabbisogno di insulina aumenta e la dose di insulina raggiunge il livello pregestazionale. Ecco perché:
. adattare le dosi di insulina tenendo conto della rapida diminuzione del fabbisogno già nel primo giorno dopo la nascita dal momento della nascita della placenta (del 50% o più, ritornando alle dosi originali prima della gravidanza);
. raccomandare l'allattamento al seno (avvertire del possibile sviluppo di ipoglicemia nella madre!);
. contraccezione efficace per almeno 1,5 anni.
Vantaggi della terapia con microinfusore nelle donne in gravidanza con diabete
. Le donne che usano CSII (pompa per insulina) hanno più facilità a raggiungere i livelli target di HbAlc<6.0%.
. La terapia con microinfusore riduce il rischio di ipoglicemia, soprattutto nel primo trimestre di gravidanza, quando aumenta il rischio di ipoglicemia.
. Durante la fine della gravidanza, quando i picchi dei livelli di glucosio nel sangue materno portano a iperinsulinemia fetale, la diminuzione delle fluttuazioni del glucosio nelle donne che usano CSII riduce la macrosomia e l’ipoglicemia neonatale.
. l'uso della CSII è efficace nel controllare i livelli di glucosio nel sangue durante il travaglio e riduce l'incidenza dell'ipoglicemia neonatale.
La combinazione di CSII e monitoraggio continuo del glucosio (CGM) può ottenere il controllo glicemico in tutte le fasi della gravidanza e ridurre l’incidenza della macrosomia (Appendice 3).
Requisiti per la CSII nelle donne in gravidanza:
. iniziare l'uso della CSII prima del concepimento per ridurre il rischio di aborto spontaneo e difetti congeniti del feto;
. se la terapia con microinfusore viene iniziata durante la gravidanza, ridurre la dose totale giornaliera di insulina all'85% della dose totale della terapia con siringa e, in caso di ipoglicemia, all'80% della dose iniziale.
. nel 1° trimestre la dose basale di insulina è di 0,1-0,2 unità/ora, nelle fasi successive di 0,3-0,6 unità/ora. Aumentare il rapporto insulina:carboidrati del 50-100%.
. Dato l'alto rischio di chetoacidosi nelle donne in gravidanza, controllare la presenza di chetoni nelle urine se i livelli di glucosio nel sangue superano 10 mmol/L e cambiare il sistema di infusione ogni 2 giorni.
. Continuare a utilizzare la pompa durante il parto. Imposta la basale temporanea al 50% del massimo.
. Se allatti al seno, riduci la velocità basale di un altro 10-20%.
Trattamento farmacologico fornito in regime ambulatoriale
Trattamento farmacologico fornito a livello ospedaliero
Elenco dei farmaci essenziali(100% possibilità di utilizzo)
. Insuline ad azione breve
. Insuline ad azione ultrabreve (analoghi dell’insulina umana)
. Insuline ad azione intermedia
. Insulina senza picco ad azione prolungata
. Cloruro di sodio 0,9%
Elenco di medicinali aggiuntivi(meno del 100% di possibilità di applicazione)
. Destrosio 10% (50%)
. Destrosio 40% (10%)
. Cloruro di potassio 7,5% (30%)
Trattamento farmacologico fornito nella fase di emergenza
. Cloruro di sodio 0,9%
. Destrosio 40%
Azioni preventive(Appendice 6)
. Nelle persone con prediabete, condurre un monitoraggio annuale del metabolismo dei carboidrati per la diagnosi precoce del diabete;
. screening e trattamento dei fattori di rischio modificabili per le malattie cardiovascolari;
. per ridurre il rischio di sviluppare il GDM, attuare misure terapeutiche tra le donne con fattori di rischio modificabili prima della gravidanza;
. Al fine di prevenire disturbi del metabolismo dei carboidrati durante la gravidanza, si raccomanda a tutte le donne incinte di seguire una dieta equilibrata con l'esclusione di alimenti con un alto indice di carboidrati, come alimenti contenenti zucchero, succhi, bevande dolci gassate, alimenti con esaltatori di sapidità e limitare la frutta dolce (uvetta, albicocche, datteri, melone, banane, cachi).
Ulteriore gestione
Tabella 15 Elenco dei parametri di laboratorio che richiedono il monitoraggio dinamico nei pazienti con diabete
| Indicatori di laboratorio | Frequenza dell'esame |
| Autocontrollo della glicemia | Almeno 4 volte al giorno |
| HbAlc | 1 volta ogni 3 mesi |
| Esame del sangue biochimico (proteine totali, bilirubina, AST, ALT, creatinina, calcolo GFR, elettroliti K, Na,) | Una volta all'anno (se non ci sono cambiamenti) |
| Analisi del sangue generale | 1 volta all'anno |
| Analisi generale delle urine | 1 volta all'anno |
| Determinazione del rapporto albumina/creatinina nelle urine | Una volta all'anno dopo 5 anni dalla data della diagnosi del diabete di tipo 1 |
| Determinazione dei corpi chetonici nelle urine e nel sangue | Secondo le indicazioni |
Tabella 16 Elenco degli esami strumentali necessari per il monitoraggio dinamico nei pazienti con diabete*
| Esami strumentali | Frequenza dell'esame |
| Monitoraggio continuo del glucosio (CGM) | Una volta al trimestre, più spesso se indicato |
| Controllo della pressione sanguigna | Ad ogni visita dal medico |
| Esame delle gambe e valutazione della sensibilità del piede | Ad ogni visita dal medico |
| Neuromiografia degli arti inferiori | 1 volta all'anno |
| ECG | 1 volta all'anno |
| Controllo delle attrezzature e ispezione dei siti di iniezione | Ad ogni visita dal medico |
| Radiografia degli organi del torace | 1 volta all'anno |
| Ecografia Doppler dei vasi degli arti inferiori e dei reni | 1 volta all'anno |
| Ultrasuoni degli organi addominali | 1 volta all'anno |
*Se compaiono segni di complicanze croniche del diabete, compaiono malattie concomitanti o compaiono ulteriori fattori di rischio, la questione della frequenza degli esami viene decisa individualmente.
. 6-12 settimane dopo la nascita tutte le donne che hanno avuto un GDM vengono sottoposte a OGTT con 75 g di glucosio per riclassificare il grado di disturbo del metabolismo dei carboidrati (Appendice 2);
È necessario informare i pediatri e i medici di base sulla necessità di monitorare lo stato del metabolismo dei carboidrati e prevenire il diabete di tipo 2 in un bambino la cui madre ha sofferto di GDM (Appendice 6).
Indicatori dell'efficacia del trattamento e della sicurezza dei metodi diagnostici e terapeutici descritti nel protocollo:
. raggiungere il livello di metabolismo dei carboidrati e dei lipidi il più vicino possibile allo stato normale, normalizzando la pressione sanguigna in una donna incinta;
. sviluppo della motivazione all'autocontrollo;
. prevenzione di complicanze specifiche del diabete mellito;
. assenza di complicazioni durante la gravidanza e il parto, nascita di un bambino vivo, sano e a termine.
Tabella 17 Obiettivi glicemici nei pazienti con GDM
Ricovero ospedaliero
Indicazioni al ricovero ospedaliero dei pazienti con PSD *
Indicazioni per il ricovero d'urgenza:
-esordio del diabete in gravidanza;
- precoma/coma iper/ipoglicemico
- precoma e coma chetoacidosico;
- progressione delle complicanze vascolari del diabete (retinopatia, nefropatia);
- infezioni, intossicazioni;
- aggiunta di complicanze ostetriche che richiedono misure di emergenza.
Indicazioni per il ricovero programmato*:
- Tutte le donne incinte sono soggette a ricovero ospedaliero se viene loro diagnosticato il diabete.
- Le donne con diabete pregestazionale vengono regolarmente ospedalizzate durante i seguenti periodi di gravidanza:
Primo ricovero effettuato durante la gravidanza fino alla 12a settimana in un ospedale endocrinologico/terapeutico a causa della diminuzione del fabbisogno di insulina e del rischio di sviluppare condizioni ipoglicemiche.
Scopo del ricovero:
- risolvere la questione della possibilità di prolungare la gravidanza;
- identificazione e correzione dei disturbi metabolici e microcircolatori del diabete e della concomitante patologia extragenitale, formazione presso la “Scuola del Diabete” (per il prolungamento della gravidanza).
Secondo ricovero alla 24-28 settimana di gravidanza in un ospedale endocrinologico/terapeutico.
Scopo del ricovero: correzione e controllo della dinamica dei disturbi metabolici e microcircolatori del diabete.
Terzo ricovero effettuato nel dipartimento di patologia delle donne incinte di organizzazioni di ostetricia di 2-3 livelli di regionalizzazione dell'assistenza perinatale:
- con diabete di tipo 1 e 2 alla 36-38 settimana di gravidanza;
- per GDM - a 38-39 settimane di gravidanza.
Lo scopo del ricovero è valutare le condizioni del feto, correggere la terapia insulinica e selezionare il metodo e i tempi del parto.
*È possibile gestire in regime ambulatoriale le donne incinte affette da diabete in condizioni soddisfacenti, se il diabete è compensato e sono stati effettuati tutti gli esami necessari
Informazione
Fonti e letteratura
- Verbali delle riunioni della Commissione di esperti sullo sviluppo sanitario del Ministero della Salute della Repubblica del Kazakistan, 2014
- 1. Organizzazione Mondiale della Sanità. Definizione, diagnosi e classificazione del diabete mellito e delle sue complicanze: rapporto di una consultazione dell'OMS. Parte 1: Diagnosi e classificazione del diabete mellito. Ginevra, Organizzazione Mondiale della Sanità, 1999 (WHO/NCD/NCS/99.2). 2Associazione americana del diabete. Standard di assistenza medica nel diabete-2014. Cura del diabete, 2014; 37(1). 3. Algoritmi per l'assistenza medica specialistica dei pazienti affetti da diabete mellito. Ed. I.I. Dedova, M.V. Shestakova. 6° numero. M., 2013. 4. Organizzazione mondiale della sanità. Uso dell'emoglobina glicata (HbAlc) nella diagnosi del diabete mellito. Rapporto abbreviato di una consultazione dell'OMS. Organizzazione Mondiale della Sanità, 2011 (OMS/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Consenso nazionale russo “Diabete mellito gestazionale: diagnosi, trattamento, assistenza postpartum”/Dedov I.I., Krasnopolsky V.I., Sukhikh G.T. A nome del gruppo di lavoro//Diabete. – 2012. - N. 4. – P.4-10. 6. Nurbekova A.A. Diabete mellito (diagnosi, complicanze, trattamento). Libro di testo - Almaty. – 2011. – 80 p. 7. Bazarbekova R.B., Zeltser M.E., Abubakirova S.S. Consenso sulla diagnosi e il trattamento del diabete mellito. Almaty, 2011. 8. Questioni selezionate di perinatologia. A cura del Prof. R.J.Nadishauskienė. Casa editrice Lituania. 2012 652 pagina 9. Manuale nazionale “Ostetricia”, a cura di E.K Ailamazyan, M., 2009. 10. Protocollo NICE sul diabete durante la gravidanza, 2008. 11. Terapia insulinica con microinfusore e monitoraggio continuo del glucosio. A cura di John Pickup. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanovic, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Diabete e gravidanza: una linea guida per la pratica clinica della Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab, 2-13 novembre, 98(11):4227-4249.
Informazione
III. ASPETTI ORGANIZZATIVI DI ATTUAZIONE DEL PROTOCOLLO
Elenco degli sviluppatori di protocolli con informazioni sulla qualifica:
1. Nurbekova A.A., Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Endocrinologia del KazNMU
2. Doshchanova A.M. - Dottore in Medicina, professore ordinario, medico di massima categoria, primario del reparto di ostetricia e ginecologia per tirocinio presso JSC “MUA”;
3. Sadybekova G.T. - candidata di scienze mediche, professore associato, endocrinologo della più alta categoria, professore associato del dipartimento di malattie interne per stage presso JSC "MUA".
4. Akhmadyar N.S., Dottore in Scienze Mediche, farmacologo clinico senior della JSC "NSCMD"
Dichiarazione di assenza di conflitto di interessi: NO.
Revisori:
Kosenko Tatyana Frantsevna, Ph.D., Professore associato, Dipartimento di Endocrinologia, AGIUV
Indicazione delle condizioni per la revisione del protocollo: revisione del protocollo dopo 3 anni e/o quando diventano disponibili nuove metodiche diagnostiche/terapeutiche con un livello di evidenza più elevato.
Allegato 1
Nelle donne in gravidanza, la diagnosi del diabete viene effettuata esclusivamente sulla base delle determinazioni di laboratorio dei livelli di glucosio nel plasma venoso.
L'interpretazione dei risultati dei test viene effettuata da ostetrici-ginecologi, terapisti e medici di medicina generale. Non è necessaria una consultazione speciale con un endocrinologo per stabilire il fatto di un disturbo del metabolismo dei carboidrati durante la gravidanza.
Diagnosi dei disturbi del metabolismo dei carboidrati durante la gravidanza effettuato in 2 fasi.
FASE 1. Quando una donna incinta visita per la prima volta un medico di qualsiasi specialità per un massimo di 24 settimane, è obbligatorio uno dei seguenti studi:
- glicemia plasmatica venosa a digiuno (la determinazione della glicemia plasmatica venosa viene effettuata dopo un digiuno preliminare per almeno 8 ore e non più di 14 ore);
- HbA1c utilizzando un metodo di determinazione certificato in conformità al Programma Nazionale di Standardizzazione della Glicoemoglobina (NGSP) e standardizzato secondo i valori di riferimento accettati nel DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
-glicemia venosa nel plasma in qualsiasi momento della giornata, indipendentemente dall'assunzione di cibo.
Tavolo 2 Valori soglia della glicemia venosa per la diagnosi del diabete manifesto (di nuova diagnosi) in gravidanza
1 Se i valori anomali sono nuovi e non sono presenti sintomi di iperglicemia, la diagnosi preliminare di diabete manifesto durante la gravidanza deve essere confermata mediante la misurazione della glicemia venosa a digiuno o dell'HbA1c utilizzando test standardizzati. Se sono presenti sintomi di iperglicemia, una determinazione nell'intervallo diabetico (glicemia o HbA1c) è sufficiente per stabilire una diagnosi di diabete. Se viene rilevato un diabete manifesto, dovrebbe essere classificato il prima possibile in qualsiasi categoria diagnostica secondo l'attuale classificazione dell'OMS, ad esempio diabete di tipo 1, diabete di tipo 2, ecc.
2 HbA1c utilizzando un metodo di determinazione certificato in conformità al Programma Nazionale di Standardizzazione della Glicoemoglobina (NGSP) e standardizzato secondo i valori di riferimento accettati dal DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
Se il risultato dello studio corrisponde alla categoria del diabete manifesto (primo rilevamento), ne viene specificato il tipo e il paziente viene immediatamente trasferito da un endocrinologo per ulteriori cure.
Se il livello di HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Tabella 3
1 Vengono esaminati solo i livelli di glucosio nel plasma venoso. Si sconsiglia l'uso di campioni di sangue intero capillare.
2 In qualsiasi fase della gravidanza (è sufficiente un valore anomalo della misurazione del glucosio nel plasma venoso).
Al primo contatto con donne incinte BMI ≥25 kg/m2 e avendo quanto segue fattori di rischio tenuto OGTT per rilevare il diabete di tipo 2 latente(Tavolo 2):
. stile di vita sedentario
. Parenti di 1° grado affetti da diabete
. donne con una storia di parto di un feto di grandi dimensioni (più di 4000 g), di nati morti o di diabete gestazionale accertato
. ipertensione (≥140/90 mmHg o in terapia antipertensiva)
. Livello HDL 0,9 mmol/L (o 35 mg/dL) e/o livello di trigliceridi 2,82 mmol/L (250 mg/dL)
. presenza di HbAlc ≥ 5,7% precedente ad una ridotta tolleranza al glucosio o ad una ridotta glicemia a digiuno
. storia di malattie cardiovascolari
. altre condizioni cliniche associate alla resistenza all’insulina (inclusa obesità grave, acanthosis nigricans)
. sindrome delle ovaie policistiche
FASE 2- effettuato alla 24-28 settimana di gravidanza.
A tutte le donne, nelle quali il diabete non è stato rilevato nelle prime fasi della gravidanza, viene eseguito un OGTT con 75 g di glucosio per diagnosticare il GDM (Appendice 2).
Tabella 4 Valori soglia della glicemia plasmatica venosa per la diagnosi del GDM
1 Vengono esaminati solo i livelli di glucosio nel plasma venoso. Si sconsiglia l'uso di campioni di sangue intero capillare.
2 In qualsiasi fase della gravidanza (è sufficiente un valore anomalo della misurazione del glucosio nel plasma venoso).
3 Secondo i risultati di un OGTT con 75 g di glucosio, almeno un valore su tre della glicemia venosa nel plasma, che sarebbe uguale o superiore alla soglia, è sufficiente per stabilire una diagnosi di GDM. Se nella misurazione iniziale si ottengono valori anomali, non viene eseguito un carico di glucosio; Se al secondo punto si ottengono valori anomali non è necessaria una terza misurazione.
Il glucosio a digiuno, il test casuale della glicemia con un glucometro e il test del glucosio nelle urine (cartina di tornasole) non sono test consigliati per la diagnosi del GDM.
Appendice 2
Regole per lo svolgimento dell'OGTT
L'OGTT con 75 g di glucosio è un test diagnostico da stress sicuro per rilevare disturbi del metabolismo dei carboidrati durante la gravidanza.
L'interpretazione dei risultati dell'OGTT può essere effettuata da un medico di qualsiasi specialità: ostetrico, ginecologo, terapista, medico di medicina generale, endocrinologo.
Il test viene eseguito seguendo una dieta normale (almeno 150 g di carboidrati al giorno) per almeno 3 giorni precedenti il test. Il test viene eseguito al mattino a stomaco vuoto dopo un digiuno notturno di 8-14 ore. L'ultimo pasto deve contenere 30-50 g di carboidrati. L'acqua potabile non è vietata. Il paziente deve sedersi durante il test. È vietato fumare fino al completamento del test. I medicinali che influenzano la glicemia (multivitaminici e integratori di ferro contenenti carboidrati, glucocorticoidi, β-bloccanti, agonisti β-adrenergici), se possibile, devono essere assunti dopo la fine del test.
L'OGTT non viene eseguito:
- con tossicosi precoce delle donne incinte (vomito, nausea);
- se è necessario attenersi a un rigoroso riposo a letto (il test non viene eseguito finché la modalità motoria non si è espansa);
- sullo sfondo di una malattia infiammatoria o infettiva acuta;
- in caso di esacerbazione della pancreatite cronica o presenza di sindrome da dumping (sindrome dello stomaco resecato).
Determinazione del glucosio plasmatico venoso eseguita solo in laboratorio su analizzatori biochimici o analizzatori di glucosio.
È vietato l'uso di dispositivi portatili di automonitoraggio (glucometri) per i test.
Il sangue viene prelevato in una provetta fredda (preferibilmente sotto vuoto) contenente conservanti: fluoruro di sodio (6 mg per 1 ml di sangue intero) come inibitore dell'enolasi per prevenire la glicolisi spontanea, nonché EDTA o citrato di sodio come anticoagulanti. La provetta viene posta in acqua ghiacciata. Quindi immediatamente (entro e non oltre i successivi 30 minuti) il sangue viene centrifugato per separare il plasma e gli elementi formati. Il plasma viene trasferito in un altro tubo di plastica. È in questo fluido biologico che viene determinato il livello di glucosio.
Passaggi di esecuzione del test
1a fase. Dopo aver raccolto il primo campione di plasma sanguigno venoso a digiuno, il livello di glucosio viene misurato immediatamente, perché Se si ottengono risultati che indicano diabete manifesto (recentemente identificato) o GDM, non viene eseguito alcun ulteriore carico di glucosio e il test viene interrotto. Se è impossibile determinare rapidamente il livello di glucosio, il test continua e viene completato.
2a fase. Nel proseguire il test il paziente deve bere entro 5 minuti una soluzione di glucosio, composta da 75 g di glucosio secco (anidrito o anidro) disciolto in 250-300 ml di acqua potabile calda (37-40°C) naturale (o distillata) . Se si utilizza glucosio monoidrato, per completare il test sono necessari 82,5 g di sostanza. L'inizio dell'assunzione della soluzione di glucosio è considerato l'inizio del test.
3a fase. I seguenti campioni di sangue per determinare i livelli di glucosio nel plasma venoso vengono prelevati 1 e 2 ore dopo il carico di glucosio. Se si ricevono risultati indicanti GDM dopo il 2° prelievo di sangue, il test viene interrotto.
Appendice 3
Il sistema LMWH è utilizzato come metodo moderno per diagnosticare i cambiamenti della glicemia, identificare modelli e tendenze ricorrenti, identificare l'ipoglicemia, aggiustare il trattamento e selezionare la terapia ipoglicemizzante; promuove l’educazione del paziente e la partecipazione alla sua cura.
Il CGM è un approccio più moderno e preciso rispetto all’automonitoraggio domestico. Il CGM consente di misurare i livelli di glucosio nel liquido interstiziale ogni 5 minuti (288 misurazioni al giorno), fornendo al medico e al paziente informazioni dettagliate sui livelli di glucosio e sull'andamento della sua concentrazione, e fornisce anche segnali di allarme per ipo e iperglicemia.
Indicazioni per LMWH:
- pazienti con livelli di HbA1c superiori ai parametri target;
- pazienti con discrepanza tra il livello di HbA1c e i valori registrati nel diario;
- pazienti con ipoglicemia o in casi di sospetta insensibilità alla comparsa dell'ipoglicemia;
- pazienti con paura dell'ipoglicemia che impedisce la correzione del trattamento;
- bambini con elevata variabilità glicemica;
- donne incinte;
- educazione del paziente e coinvolgimento nel suo trattamento;
- cambiamento degli atteggiamenti comportamentali nei pazienti che non erano ricettivi all'automonitoraggio della glicemia.
Appendice 4
Assistenza prenatale speciale per le donne incinte con diabete mellito
| Età gestazionale | Piano di gestione per una donna incinta con diabete |
| Prima visita (insieme all'endocrinologo e all'ostetrico-ginecologo) |
- Fornire informazioni e consigli per ottimizzare il controllo glicemico - Raccolta di un'anamnesi completa per determinare le complicanze del diabete mellito - Valutare tutti i farmaci assunti e i loro effetti collaterali - Superamento di un esame della condizione della retina e della funzionalità renale se esiste una storia di compromissione |
| 7-9 settimane | Conferma della gravidanza e dell'età gestazionale |
| Completare la registrazione prenatale | Fornire informazioni complete sul diabete in gravidanza e sul suo impatto sulla gravidanza, sul parto, sul primo periodo postpartum e sulla maternità (allattamento al seno e prima assistenza al bambino) |
| 16 settimane | Esami della retina a 16-20 settimane in donne con diabete pregestazionale quando viene rilevata retinopatia divbetica durante la prima visita con un oculista |
| 20 settimane | Ecografia del cuore fetale in una vista a quattro camere e deflusso cardiaco vascolare a 18-20 settimane |
| 28 settimane |
Ecografia del feto per valutare la sua crescita e il volume del liquido amniotico. Esami retinici in donne con diabete pregestazionale in assenza di segni di retinopatia diabetica alla prima visita |
| 32 settimane | Ecografia del feto per valutare la sua crescita e il volume del liquido amniotico |
| 36 settimane |
Ecografia del feto per valutare la sua crescita e il volume del liquido amniotico Decisione su: - tempi e modalità di consegna - anestesia durante il parto - correzione della terapia insulinica durante il parto e l'allattamento - assistenza all'infanzia dopo il parto - l'allattamento al seno e il suo effetto sulla glicemia - contraccezione e ripetuti esami postpartum25 |
Il concepimento non è raccomandato :
- Livello di HbA1c >7%;
- nefropatia grave con livello di creatinina sierica >120 µmol/l, GFR<60 мл/мин/1,73 м2 суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
- retinopatia proliferativa e maculopatia prima della coagulazione laser della retina;
- la presenza di malattie acute ed esacerbate infettive e infiammatorie croniche (tubercolosi, pielonefrite, ecc.)
Pianificare una gravidanza
Quando pianificano una gravidanza, si raccomanda alle donne con diabete di raggiungere i livelli target di controllo glicemico senza la presenza di ipoglicemia.
In caso di diabete, la gravidanza dovrebbe essere pianificata:
. Si deve utilizzare un metodo contraccettivo efficace finché non sia stata effettuata un'adeguata valutazione e preparazione alla gravidanza:
. formazione nella “scuola del diabete”;
. informare un paziente con diabete sul possibile rischio per la madre e il feto;
. raggiungimento del compenso ideale 3-4 mesi prima del concepimento:
- glicemia a stomaco vuoto/prima dei pasti - fino a 6,1 mmol/l;
- glucosio plasmatico 2 ore dopo il pasto - fino a 7,8 mmol/l;
- HbA1c ≤ 6,0%;
. controllo della pressione arteriosa (non più di 130/80 mm Hg), per l'ipertensione - terapia antipertensiva (sospensione degli ACE inibitori prima di interrompere l'uso della contraccezione);
. determinazione del livello di TSH e anticorpi T4 + liberi contro TPO in pazienti con diabete di tipo 1 (aumento del rischio di malattie della tiroide);
. acido folico 500 mcg al giorno; ioduro di potassio 150 mcg al giorno - in assenza di controindicazioni;
. trattamento della retinopatia;
. trattamento della nefropatia;
. smettere di fumare.
CONTROINDICATO in gravidanza:
. eventuali farmaci ipoglicemizzanti in compresse;
. ACE inibitori e ARB;
. bloccanti gangliari;
. antibiotici (aminoglicosidi, tetracicline, macrolidi, ecc.);
. statine.
Terapia antipertensiva durante la gravidanza:
. Il farmaco di scelta è la metildopa.
. Se l'efficacia della metildopa è insufficiente, possono essere prescritti:
- bloccanti dei canali del calcio;
- Bloccanti adrenergici β1-selettivi.
. Diuretici - per motivi di salute (oliguria, edema polmonare, insufficienza cardiaca).
Appendice 5
Sostituzione di prodotti che utilizzano il sistema XE
1 XE - quantità di prodotto contenente 15 g di carboidrati
| Latte e latticini liquidi | ||
| Latte | 250 ml | 1 bicchiere |
| Kefir | 250 ml | 1 bicchiere |
| Crema | 250 ml | 1 bicchiere |
| Kumis | 250 ml | 1 bicchiere |
| Shubat | 125 ml | ½ tazza |
| Pane e prodotti da forno | ||
| pane bianco | 25 g | 1 pezzo |
| Pane nero | 30 g | 1 pezzo |
| Cracker | 15 g | - |
| Briciole di pane | 15 g | 1 cucchiaio. cucchiaio |
| Pasta | ||
|
Vermicelli, tagliatelle, corna, pasta, succhi |
2-4 cucchiai. cucchiai a seconda della forma del prodotto | |
| Cereali, farina | ||
| Qualsiasi cereale, bollito | 2 cucchiai. con uno scivolo | |
| Semolino | 2 cucchiai. | |
| Farina | 1 cucchiaio. | |
| Patate, mais | ||
| Mais | 100 grammi | ½ pannocchia |
| Patate crude | 270 g||
Contenuto
La gravidanza è un periodo di maggiore stress sugli organi interni di una donna. In questo momento, i processi patologici cronici possono scompensarsi o potrebbero insorgere di nuovi. Una di queste malattie è il diabete gestazionale (GDM), che non rappresenta una minaccia particolare per la futura mamma, ma se non trattata influisce negativamente sullo sviluppo intrauterino del bambino e aumenta il rischio di mortalità infantile precoce.
Cos’è il diabete mellito gestazionale
A causa degli squilibri ormonali durante la gravidanza, può svilupparsi una forma particolare di diabete mellito, il diabete gestazionale. Questa patologia in ostetricia viene diagnosticata in circa il 4% delle donne. Più spesso, si osserva un aumento dei livelli di glucosio nel sangue nei pazienti di età inferiore ai 18 anni o dopo 30 anni. Di norma, i segni del diabete mellito gestazionale compaiono nel 2°-3° trimestre di gravidanza. I sintomi della malattia scompaiono completamente da soli dopo la nascita del bambino. A volte la patologia persiste nelle donne dopo il parto, causando lo sviluppo del diabete di tipo 2.
Ragioni per lo sviluppo
Gli scienziati non hanno chiarito in modo affidabile il meccanismo di sviluppo del diabete gestazionale. Si presume che la ridotta tolleranza al glucosio del corpo inizi a causa degli ormoni che bloccano la produzione della quantità necessaria di insulina. Nella maggior parte dei casi, il pancreas rilascia ulteriori quantità di insulina nel sangue durante la gravidanza. Se il corpo di una donna non produce la quantità necessaria, diminuisce la sintesi del glicogeno, che diventa il fattore principale nello sviluppo del diabete gestazionale.
I pazienti che sono dipendenti dal fumo, dall'uso di droghe e da bevande alcoliche sono a rischio di sviluppare patologie. I fattori aggravanti sono: storia di polidramnios, natimortalità, feto di grandi dimensioni, eccesso di peso corporeo prima della gravidanza. Altre cause della malattia:
- eredità;
- sindrome delle ovaie policistiche;
- Malattie autoimmuni;
- infezioni virali subite all'inizio della gravidanza.
Sintomi
Il diabete mellito nelle donne in gravidanza è espresso moderatamente, apparendo nel 2o o 3o trimestre. L'aumento eccessivo del peso corporeo della donna, il prurito cutaneo, la sensazione di sete e l'aumento della diuresi giornaliera si verificano non solo con il tipo gestazionale della malattia, quindi per fare una diagnosi sono necessari esami di laboratorio. Il principale segno di patologia è un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue. Oltre ai sintomi di cui sopra, i pazienti lamentano rapido affaticamento e perdita di appetito.
Un segno dello sviluppo del GDM da parte del feto è un rapido aumento del suo peso, un'eccessiva deposizione di tessuto adiposo e proporzioni errate delle parti del corpo. In una donna incinta, un aumento dei livelli di glucosio può provocare le seguenti condizioni:
- visione offuscata;
- fatica cronica;
- bocca asciutta;
- ricaduta di malattie infettive precedentemente sofferte;
- minzione abbondante e frequente.
Conseguenze del diabete in gravidanza
Per una donna, il diabete mellito gestazionale è pericoloso a causa della tossicosi tardiva, dell'ipertensione e dell'edema durante la gravidanza. Lo scompenso del GDM è talvolta la causa della morte perinatale. Le principali conseguenze della malattia per la madre:
- ipertrofia delle cellule β pancreatiche;
- morte fetale intrauterina;
- disturbi del metabolismo dei carboidrati;
- macrosomia fetale;
- obesità displastica;
- epatomegalia;
- nascita prematura;
- danno al canale del parto;
- infezioni ricorrenti del tratto urinario;
- gestosi;
- preeclampsia ed eclampsia;
- infezioni fungine delle mucose.
Le osservazioni cliniche indicano che nella stragrande maggioranza dei GDM si risolve immediatamente dopo il parto. Quando la placenta, che è l’organo che produce più ormoni, si allontana, il livello di zucchero nel sangue della donna incinta si normalizza. Mentre la donna è in ospedale, i medici continuano a monitorare i livelli di glucosio. Per identificare i disturbi residui del metabolismo dei carboidrati e analizzare se la paziente è a rischio di diabete in futuro, è necessario ripetere il test di tolleranza al glucosio 2 mesi dopo la nascita.
Per un bambino
Il pericolo per il feto in via di sviluppo dipende dal grado di compenso del GDM. Le complicanze più gravi si osservano nel diabete mellito non compensato. L’impatto sul bambino è espresso come segue:
- Malformazioni fetali all'inizio della gravidanza. Poiché a breve termine il pancreas del bambino non è ancora formato, l'organo materno ha un doppio carico. La violazione della sua funzionalità dovuta a livelli elevati di glucosio porta all'immaturità dei sistemi respiratorio, cardiovascolare e digestivo del bambino e all'ipossia intrauterina.
- Livelli di zucchero incontrollati portano alla fetopatia diabetica. Il glucosio in eccesso, che penetra nella placenta in quantità illimitata, viene depositato come grasso. Per questo motivo, si verifica una crescita accelerata del feto e c'è una sproporzione delle parti del suo corpo: arti piccoli, pancia grande, cuore ingrossato, fegato.
- Dopo aver legato il cordone ombelicale in un neonato, l'apporto di glucosio in eccesso viene interrotto, la sua concentrazione diminuisce drasticamente e si verifica l'ipoglicemia. Ciò porta a disturbi dello sviluppo mentale e disturbi neurologici.
- Dopo la nascita, i bambini hanno un rischio maggiore di sviluppare diabete mellito e obesità con segni di sindrome metabolica. Spesso un bambino nasce con un pancreas ingrossato, un metabolismo lipidico compromesso e un eccesso di grasso.
Diagnostica
Quando si visita un medico per la prima volta, una donna incinta deve sottoporsi a un esame della glicemia. Se il livello di glucosio a digiuno è superiore a 7 mmol/l e l'emoglobina glicata supera il 6,5%, la donna ha un'alta probabilità di diabete mellito. La diagnosi è considerata stabilita se si combinano bassi emocromi in una donna incinta con ipoglicemia. Il momento ottimale per lo screening del diabete va dalle 24 alle 28 settimane. Durante questo periodo, per la diagnosi viene utilizzato un test di tolleranza al glucosio.
La sua essenza è prendere il sangue venoso a stomaco vuoto per misurare il glucosio, e poi dopo un carico di carboidrati veloci 60 e 120 minuti dopo. I carboidrati utilizzati sono 82,5 g di glucosio monoidrato e 75 g di glucosio anidrite, che vengono sciolti in un bicchiere di acqua tiepida, e poi dati da bere alla gestante. Per diagnosticare il diabete gestazionale è sufficiente il risultato di un test di tolleranza al glucosio, poiché descrive accuratamente la velocità di assorbimento dello zucchero dal sangue di una donna incinta.
Se la concentrazione di glucosio nel sangue a digiuno è inferiore a 5,1, dopo 1 ora è 10,0 e dopo 2 ore non è superiore a 8,5 mmol/litro, questo è normale. Con lo sviluppo del diabete gestazionale, gli indicatori saranno: da 5,1 a 6,9 mmol/litro a stomaco vuoto, dopo 1 ora - sopra 8,5, e dopo 2 ore - da 8,5 a 11 mmol/litro. Condizioni in cui è consigliabile posticipare il test di tolleranza al glucosio:
- tossicosi;
- infezione o infiammazione acuta di tessuti e organi;
- Patologie gastrointestinali che compromettono l'assorbimento del glucosio.
Come ridurre lo zucchero durante la gravidanza
Diagnosticare il GDM mentre si aspetta un bambino non è motivo di panico. Se inizi il trattamento in tempo, visiti regolarmente il medico e segui la terapia prescritta, puoi evitare complicazioni per la madre e il bambino e prevenire lo sviluppo del diabete in futuro. Il paziente viene monitorato contemporaneamente da un ginecologo e da un endocrinologo. Una donna incinta con GDM deve visitare i medici 2 volte al mese fino alla 29a settimana, poi settimanalmente. Per normalizzare il glucosio vengono prescritti un'attività fisica moderata e una dieta. In alcuni casi viene utilizzata la terapia insulinica.
I farmaci antiperglicemici sono vietati durante la gravidanza, quindi l'insulina viene prescritta tramite iniezione. Il medico seleziona il regime di terapia insulinica in base al diario di automonitoraggio, che il paziente con GDM tiene autonomamente: annota quotidianamente la glicemia misurata con un glucometro, la presenza di chetoni nelle urine, pressione, attività fetale, peso, menù, carboidrati contenuto in esso. Di norma, l'insulina ad azione prolungata non è necessaria per il diabete gestazionale nelle donne in gravidanza, poiché la donna ha abbastanza del proprio ormone.
Per il GDM viene iniettato solo l'ormone peptidico corto o ultracorto. Le iniezioni di insulina vengono somministrate per via sottocutanea con speciali dispenser o siringhe a penna usa e getta. Come trattamento ausiliario, i medici possono prescrivere farmaci per la microcircolazione dell'insufficienza fetoplacentare e complessi vitaminici e minerali. Dopo il parto la terapia insulinica viene immediatamente interrotta; non provoca dipendenza.
Dieta
Il trattamento principale del diabete mellito gestazionale nelle donne in gravidanza è una dieta, la cui prescrizione tiene conto del peso e dell’attività fisica della donna. La dietoterapia comprende la correzione della nutrizione, della composizione e del contenuto calorico del cibo. Il menu di un paziente con GDM dovrebbe garantire l'apporto di vitamine e nutrienti essenziali e migliorare il funzionamento del tratto gastrointestinale. Regole dietetiche per una donna incinta:
- mangiare poco e spesso (3 pasti principali e 3 spuntini);
- bere più di 1,5 litri di liquidi al giorno;
- regolare la quantità di carboidrati fino al 40%, proteine - fino al 40%, grassi - fino al 20%;
- aumentare la quantità di fibre nella dieta, perché assorbono e rimuovono il glucosio dall'intestino.
Il menu di una donna incinta deve includere verdure, frutta, pesce, carne ed erbe aromatiche. Prodotti autorizzati:
- tutti i tipi di cavoli;
- tutti i verdi;
- cetrioli;
- zucchine;
- ravanello;
- melanzana;
- carote crude;
- Pompelmi;
- fragola;
- ciliegia;
- mele;
- limoni;
- avocado.
Non dovresti ritardare o saltare troppo a lungo l'orario del pasto programmato. Per una donna affetta da GDM vige il divieto totale di zucchero, prodotti da forno, dessert contenenti zucchero e prodotti da fast food. Se hai il diabete in una donna in gravidanza, non dovresti ricorrere al digiuno completo e portarti al punto di esaurimento. Per abbassare i livelli di glucosio nel sangue, dovresti limitare l’assunzione di grassi saturi al 10%. Per fare questo, cucinare esclusivamente con olio vegetale e passare a varietà magre di carne e pesce. I prodotti vietati includono:
- salone;
- carni affumicate;
- brodi di pesce o carne grassi;
- burro;
- latticini ad alto contenuto di grassi;
- sottaceti, marinate;
- succhi di frutta preparati al momento;
- uva;
- banane;
- anguria;
- melone;
- zucca;
- date;
- Patata;
- carote bollite.
Esercizio fisico
L’esercizio fisico regolare aiuta a ridurre la resistenza all’insulina e a prevenire l’aumento di peso eccessivo. Il programma di esercizi viene compilato individualmente per ciascun paziente, a seconda del livello di allenamento e dello stato di salute. Gli esercizi a bassa intensità per le donne incinte includono acquagym, nuoto e camminata veloce. Non è consentito eseguire movimenti stando sdraiati sulla pancia o sulla schiena, né sollevare le gambe o il busto. Non sono adatti gli sport che possono causare infortuni: equitazione, ciclismo, pattinaggio a rotelle, pattinaggio.
Il tempo minimo di esercizio per il diabete gestazionale è di 150 minuti a settimana. Se non ti senti bene, l’esercizio dovrebbe essere interrotto; se ti senti bene, dovresti riprenderlo. Esempi di esercizi per donne incinte con questa patologia endocrina:
- Siediti sul pavimento, appoggia le mani sulla schiena. Gira il busto e la testa prima in una direzione, poi nell'altra. Respira in modo uniforme, non trattenere il respiro. Ripeti i movimenti 5 volte in ciascuna direzione.
- Sdraiati sul lato sinistro, estendi entrambe le braccia davanti a te e posizionale una sopra l'altra. Solleva lentamente il braccio destro e spostalo indietro il più possibile senza girare la testa o il corpo. Mantieni la posizione per alcuni secondi, quindi torna indietro. Esegui 4 esercizi, poi girati sul lato destro e ripeti lo stesso.
- Siediti sul pavimento, unisci i fianchi e le ginocchia, posiziona i talloni sotto i glutei e allunga le braccia davanti a te. Inclina lentamente il corpo e la testa, cercando di toccare il pavimento con la fronte. Poi torna indietro. Se il tuo stomaco è d'intralcio, allarga leggermente le ginocchia. Fai da 3 a 5 pendenze.
Diabete gestazionale e parto
Il parto nel diabete mellito può essere naturale o mediante taglio cesareo. Le tattiche sono prescritte in base ai parametri del bacino della donna, al peso del feto e al grado di compensazione della malattia. Durante il parto spontaneo, per valutare la dinamica della glicemia, i livelli di glucosio vengono monitorati ogni 2 ore e, se la donna in travaglio è soggetta a ipoglicemia, ogni ora. Se la donna incinta era in terapia con insulina, durante il parto il farmaco viene somministrato utilizzando una pompa per infusione.
Se l'insulina non è stata somministrata durante la gravidanza, la decisione sul suo utilizzo durante il parto viene presa in base al livello attuale di glicemia. Durante un taglio cesareo, i livelli di glucosio vengono monitorati prima dell'intervento chirurgico, quindi immediatamente prima del parto, quindi dopo la rimozione del feto e infine ogni 2 ore. Se la diagnosi viene fatta tempestivamente e durante la gravidanza si ottiene un compenso stabile della malattia, la prognosi per madre e bambino è favorevole.
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Attualmente esistono vari strumenti speciali per l'automisurazione dei livelli di zucchero nel sangue. Se, a seguito di test diagnostici, viene rilevato un GDM in una donna incinta, il medico prescrive al paziente una dieta con una restrizione di carboidrati facilmente digeribili e una determinazione giornaliera dei livelli di zucchero nel sangue o, in termini medici, controllo glicemico. L'automonitoraggio costante della glicemia aiuterà a determinare se la dieta e l'attività fisica da sole sono sufficienti per mantenere normali livelli di zucchero nel sangue o se è necessaria ulteriore insulina per proteggere il feto dagli effetti dannosi dell'iperglicemia (glicemia alta).
Questi includono:
1. Dispositivi per misurare i livelli di zucchero nel sangue (glucometri), che consentono di determinarne con precisione il livello.
2. Strisce reattive visive impregnate con una speciale composizione chimica che, interagendo con una goccia di sangue, cambia colore. Tuttavia, confrontando il colore della striscia reattiva con la scala standard, è possibile determinare solo approssimativamente il livello di zucchero (± 2-3 mmol/l). Ciò è del tutto inaccettabile durante la gravidanza, poiché per prevenire lo sviluppo di complicanze nel feto è necessaria la massima compensazione del metabolismo dei carboidrati. I criteri per un controllo adeguato del GDM sono:
Glicemia a digiuno Ј 5,2 mmol/l
Glicemia 1 ora dopo il pasto Ј 7,8 mmol/l
Glicemia 2 ore dopo il pasto Ј 6,7 mmol/l
I livelli di zucchero nel sangue che superano i valori sopra indicati sono chiamati iperglicemia.
Speciali dispositivi automatici per perforare la pelle delle dita aiutano a garantire un esame indolore.
Il tuo medico ti aiuterà a scegliere i giusti prodotti per l'autocontrollo e ti dirà dove acquistarli.
Dovresti testare il livello di zucchero nel sangue almeno 4 volte al giorno. Se le viene prescritta solo la dietoterapia, le misurazioni verranno effettuate a stomaco vuoto e 1 o 2 ore dopo i pasti principali (il tempo per l'autocontrollo verrà stabilito dal medico). Se si ricevono iniezioni di insulina, il monitoraggio deve essere effettuato 8 volte al giorno: a stomaco vuoto, prima e 1 o 2 ore dopo i pasti principali, prima di coricarsi e alle 3 del mattino.
La compensazione del metabolismo dei carboidrati riduce significativamente il rischio di sviluppare tossicosi tardiva della gravidanza e fetopatia diabetica (DF). Ecco perché è così importante monitorare regolarmente la glicemia 4-8 volte al giorno. Se sei in terapia dietetica, monitorare il livello di zucchero dopo i pasti ti consentirà di valutare l'efficacia della dieta e determinare l'effetto dei vari alimenti sul livello glicemico. Man mano che la placenta cresce, aumenta la quantità di ormoni della gravidanza, che riducono la sensibilità delle cellule del corpo materno all'insulina. L'automonitoraggio regolare dei livelli di zucchero nel sangue consente di prescrivere tempestivamente la terapia insulinica se l'iperglicemia persiste.
Assicurati di tenere un diario di automonitoraggio, in cui annotare i livelli di zucchero nel sangue, la quantità di carboidrati consumati, la dose di insulina, la pressione sanguigna e il peso. L'automonitoraggio regolare ti aiuterà a valutare correttamente i cambiamenti che si verificano nel tuo corpo, a prendere senza paura decisioni indipendenti nel modificare le tattiche della terapia insulinica, a ridurre il rischio di complicazioni della gravidanza e diabete e a dare alla luce un bambino sano. Assicurati di portare con te il tuo diario ad ogni visita dal tuo endocrinologo.
L'efficacia della terapia dietetica, della terapia insulinica e dell'autocontrollo viene valutata esaminando il livello di fruttosamina (una combinazione della proteina albumina e glucosio). La fruttosamina può essere considerata la media dei livelli di glucosio nel sangue nelle 2 settimane precedenti il test. Lo studio della fruttosamina consente di rispondere rapidamente allo scompenso del metabolismo dei carboidrati. Il contenuto di fruttosamina è considerato normale nell'intervallo 235-285 µmol/l.
Oltre a monitorare i livelli di zucchero nel sangue, è necessario monitorare la presenza di corpi chetonici nelle urine. Abbiamo già discusso del fatto che i corpi chetonici sono prodotti della degradazione del grasso cellulare. Possono comparire quando si limitano i carboidrati nella dieta. La loro concentrazione significativa durante una terapia insulinica inadeguata o durante il digiuno (ad esempio, i “giorni di digiuno”!) può avere un effetto dannoso sul feto, poiché l’apporto di ossigeno ai suoi organi e tessuti viene ridotto. Pertanto, in primo luogo, sono esclusi i giorni di digiuno durante la gravidanza! In secondo luogo, monitorare i corpi chetonici nelle seguenti situazioni:
· al mattino a stomaco vuoto per valutare l'adeguatezza dell'apporto di carboidrati,
· se la glicemia è superiore a 13 mmol/l durante due o tre studi consecutivi,
· se ha mangiato meno carboidrati del solito.
Per determinare i corpi chetonici nelle urine vengono utilizzate strisce reattive speciali rivestite con una composizione chimica che reagisce con i corpi chetonici nelle urine. Questa striscia reattiva può essere posizionata sotto un flusso di urina o immersa in un contenitore con urina per alcuni secondi. In presenza di corpi chetonici, il campo reattivo della striscia cambia colore. L'intensità del colore dipende dalla loro concentrazione, che può essere determinata confrontando il colore della striscia reattiva con la scala standard.
Dovresti informare il tuo medico della presenza di corpi chetonici nelle urine. Ti aiuterà a capire il motivo del loro aspetto e ti darà consigli appropriati.
A casa, puoi anche monitorare tu stesso la pressione sanguigna e l'aumento di peso.
Il limite superiore della pressione sanguigna normale per una donna incinta è 130/85 mmHg. Arte. Tuttavia, se la pressione sanguigna prima della gravidanza e nel primo trimestre era, ad esempio, 90/60 mmHg, allora la pressione sarà 120-130/80-85 mmHg. L'arte nel terzo trimestre di gravidanza dovrebbe essere la ragione per fare una visita non programmata dal medico. L'ipertensione arteriosa rappresenta una minaccia per la gravidanza.
Come misurare correttamente la pressione sanguigna?
Un dispositivo per misurare la pressione - un tonometro - è composto da diverse parti:
Polsino: dovrebbe adattarsi alle dimensioni della tua mano. Se la circonferenza della spalla è inferiore a 40 cm, viene utilizzato un bracciale di misura standard, più di 40 cm - una misura grande.
Scala: quando non c'è aria nel bracciale, l'ago dovrebbe essere a zero, le divisioni dovrebbero essere chiaramente visibili.
Bulbo e valvola: la valvola regola il tasso di caduta di pressione nel bracciale. Il gonfiaggio e lo sgonfiaggio dell'aria devono avvenire liberamente.
Fonendoscopio: utilizzato per ascoltare i rumori prodotti dal movimento del sangue.
· Prima di effettuare le misurazioni, riposare per 5 minuti in posizione seduta.
· Applicare il bracciale così stretto da poterci infilare il dito.
· Prima della prima misurazione, trovare il punto di pulsazione dell'arteria nella fossa cubitale, applicare in questo punto la membrana del fonendoscopio.
· Posizionare le “olive” del fonendoscopio nelle orecchie in modo che coprano saldamente il condotto uditivo.
· Posizionare la scala del tonometro in modo che le divisioni siano chiaramente visibili.
· Il braccio su cui verrà effettuata la misurazione dovrà essere liberato dagli indumenti, appoggiato sul lettino, raddrizzato e rilassato.
· Con l'altra mano prendere la pompetta, avvitare la valvola con il pollice e l'indice e pompare rapidamente aria nel bracciale fino ad un valore di circa 30 mmHg. al di sopra della pressione sistolica (“superiore”) stimata.
· Aprire leggermente la valvola e rilasciare lentamente l'aria. Il tasso di caduta di pressione non deve essere superiore a 2 mmHg. al secondo.
· Il valore della pressione sistolica corrisponde al primo battito di almeno due battiti consecutivi.
Il valore della pressione diastolica (“inferiore”) è il numero al quale i battiti cessano di essere uditi
· Dopo che i colpi si sono fermati completamente, aprire la valvola.
· Registra i risultati nel tuo diario di automonitoraggio.
Il controllo del peso deve essere effettuato settimanalmente al mattino, a stomaco vuoto, senza vestiti, dopo i movimenti intestinali e vescicali. Solo se queste condizioni sono soddisfatte riceverai informazioni affidabili sull'aumento di peso. L'aumento di peso per ogni donna incinta può essere completamente individuale. Tuttavia, nel terzo trimestre di gravidanza, un aumento di oltre 350 g a settimana può fungere da sintomo premonitore di edema nascosto. Per i sintomi di edema evidente, così come altri sintomi di tossicosi tardiva della gravidanza che richiedono cure mediche urgenti, vedere l'articolo "Come il GDM influenza il corso della gravidanza".
Per la prevenzione e l’identificazione tempestiva di queste condizioni è necessario, oltre ai parametri sopra indicati, monitorare ogni due settimane:
· analisi generale delle urine,
microalbuminuria (MAU) - la comparsa di una quantità microscopica di proteine nelle urine,
· urinocoltura (presenza di batteri nelle urine) - un indicatore del processo infiammatorio nei reni se l'esame generale delle urine contiene molti leucociti.
Come monitorare lo sviluppo e le condizioni del tuo bambino.
Esame ecografico (ultrasuoni)
Si tratta di uno studio che utilizza una macchina che emette onde ultrasoniche e crea un'immagine degli organi e dei tessuti della madre e del feto su uno schermo. Lo studio è sicuro per la salute della madre e del bambino. Utilizzando gli ultrasuoni, viene determinata l'età gestazionale, la posizione della placenta, le dimensioni del feto, la sua posizione, l'attività, i movimenti respiratori, il volume del liquido amniotico, nonché le malformazioni e i segni della fetopatia diabetica. L'esame ecografico del flusso sanguigno nei vasi dell'utero, della placenta e del feto è chiamato doplerometria.
CTG - cardiotocografia .
Il test viene utilizzato per confermare che il bambino è in buone condizioni e si basa sul principio che la frequenza cardiaca fetale aumenta durante l'attività fisica. Per fare ciò, vengono posizionati speciali sensori sullo stomaco della donna incinta per registrare le contrazioni uterine e il battito cardiaco del feto. Ogni volta che il feto si muove, la donna deve premere un pulsante speciale sul dispositivo di registrazione. I movimenti del bambino possono essere spontanei o causati da influenze esterne, ad esempio accarezzando la pancia della madre. Il battito cardiaco fetale viene registrato mentre si muove. Se la frequenza cardiaca aumenta, il test è considerato normale.
Movimenti fetali.
L'attività del feto riflette la sua condizione. Se senti bene i movimenti fetali e non noti una diminuzione della loro frequenza o intensità, significa che il bambino è sano e non vi è alcuna minaccia per le sue condizioni. Al contrario, se noti una certa diminuzione nella frequenza e nell'intensità dei movimenti fetali, potrebbe essere in pericolo. Il medico ti chiederà di contare i movimenti del tuo bambino durante l'ultimo trimestre di gravidanza. Il limite inferiore della norma è considerato pari a 10 forti tremori nelle ultime 12 ore o 10 movimenti in 1 ora. Se non senti il feto muoversi o il numero di movimenti è inferiore al solito, consulta immediatamente un medico!
In che modo il GDM influisce sul travaglio e sull'allattamento al seno?
Se il tuo diabete è ben controllato, le tue condizioni sono soddisfacenti, la tua storia ostetrica non è pesante (le dimensioni del feto e della pelvi sono appropriate, il feto è in presentazione cefalica, ecc.) e il bambino è di dimensioni normali, allora puoi può partorire attraverso il canale del parto vaginale. Le indicazioni per il taglio cesareo saranno la presenza di segni di fetopatia diabetica nel feto, interruzione delle sue funzioni vitali, complicazioni della gravidanza, come ipertensione arteriosa, compromissione della funzionalità renale, ecc.
Durante il parto, il fabbisogno di insulina cambia in modo significativo. Il livello degli ormoni della gravidanza controinsulina diminuisce drasticamente (poiché la placenta smette di produrli) e la sensibilità cellulare all'insulina viene ripristinata. Durante il travaglio, potrebbe anche esserti somministrata una soluzione di glucosio per via endovenosa per prevenire l'ipoglicemia. Dopo il parto, molto probabilmente non avrai bisogno di insulina; i livelli di zucchero nel sangue torneranno alla normalità.
L'allattamento al seno non è controindicato. Ciò aiuta a ritrovare rapidamente la forma e a ridurre il peso dopo il parto, poiché una quantità significativa di calorie accumulate durante la gravidanza viene spesa per la sintesi del latte. Circa 800 kilocalorie al giorno nei primi 3 mesi dopo la nascita, e anche poco di più nei 3 mesi successivi.
Naturalmente, il tuo bambino riceve il massimo beneficio dall'allattamento al seno. Il latte materno gli fornisce protezione (immunità) dalle infezioni e tutti i nutrienti necessari in proporzioni ideali.
In che modo il diabete gestazionale influenzerà la tua salute futura?
Per la maggior parte delle donne, il GDM scompare dopo il parto. 6-8 settimane dopo la nascita del bambino, è necessario eseguire un test da sforzo con 75 g di glucosio per escludere il diabete di tipo 2. Se il bisogno di insulina continua dopo la nascita, è possibile che tu abbia sviluppato il diabete di tipo 1 durante la gravidanza Assicurati di contattare il tuo medico per ulteriori esami e la scelta di una terapia adeguata.
Circa la metà di tutte le donne con GDM sviluppano il diabete di tipo 2 diversi anni dopo la gravidanza. Pertanto, dovresti controllare i livelli di zucchero nel sangue a digiuno ogni anno. L’esercizio fisico regolare e il mantenimento di un peso corporeo normale possono aiutare a ridurre il rischio di diabete.
In che modo il GDM influenzerà la salute futura di tuo figlio?
Molto spesso, le donne con GDM si preoccupano della domanda: “Il mio bambino svilupperà il diabete mellito dopo la nascita?” Risposta: “Probabilmente no”. Tuttavia, questi bambini molto spesso soffrono di eccesso di peso corporeo e disturbi metabolici. Sono a rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 in età avanzata. La prevenzione di queste malattie è una corretta alimentazione, attività fisica e mantenimento del normale peso corporeo.
Pianificare una gravidanza
Dovresti essere consapevole dell'aumento del rischio di sviluppare GDM nella tua prossima gravidanza. Pertanto, dovresti pianificare la tua gravidanza. Ciò significa che il concepimento dovrebbe essere posticipato fino a quando non sarai stato sottoposto a un esame completo da parte di un endocrinologo e ginecologo, nonché di altri specialisti, se necessario.
Il diabete mellito è una patologia che richiede un monitoraggio quotidiano regolare. È proprio nella precisa frequenza con cui vengono attuate le necessarie misure terapeutiche e preventive che risiedono un esito favorevole e la possibilità di ottenere un risarcimento della malattia. Come sapete, il diabete richiede la misurazione costante della glicemia, del livello dei corpi di acetone nelle urine, della pressione sanguigna e di una serie di altri indicatori. Sulla base dei dati ottenuti nel tempo, l'intero trattamento viene rettificato.
Per condurre una vita piena e controllare la patologia endocrina, gli esperti raccomandano ai pazienti di tenere un diario del diabetico, che col tempo diventa un assistente indispensabile.
Tale diario di automonitoraggio consente di registrare quotidianamente i seguenti dati:
- livelli di zucchero nel sangue;
- assumere farmaci per via orale che abbassano la glicemia;
- dosi di insulina somministrate e tempi di iniezione;
- numero di unità di pane consumate durante la giornata;
- stato generale;
- livello di attività fisica e serie di esercizi eseguiti;
- altri indicatori.
Scopo del diario
È particolarmente importante tenere un diario di automonitoraggio del diabete in caso di forma della malattia insulino-dipendente. Il suo riempimento regolare consente di determinare la reazione del corpo all'iniezione di un farmaco ormonale, analizzare i cambiamenti nei livelli di zucchero nel sangue e il tempo di salto ai numeri più alti.
I livelli di zucchero nel sangue sono un indicatore importante registrato in un diario personale
Un diario di automonitoraggio per il diabete mellito consente di chiarire il dosaggio individuale dei farmaci somministrati sulla base di indicatori glicemici, identificare fattori sfavorevoli e manifestazioni atipiche e monitorare il peso corporeo e la pressione arteriosa nel tempo.
Importante! Le informazioni registrate in un diario personale consentiranno allo specialista curante di adattare la terapia, aggiungere o sostituire i farmaci utilizzati, modificare il regime di attività fisica del paziente e, di conseguenza, valutare l'efficacia delle misure adottate.
Tipi di diari
Il diario del diabete è abbastanza facile da usare. L'automonitoraggio del diabete può essere effettuato utilizzando un documento compilato manualmente o un documento già pronto stampato da Internet (documento PDF). Il diario stampato è valido per 1 mese. Una volta completato, puoi stampare lo stesso nuovo documento e allegarlo a quello vecchio.
Se non è possibile stampare un diario di questo tipo, il diabete può essere tenuto sotto controllo utilizzando un quaderno a righe manuali o un diario. Le colonne della tabella devono includere le seguenti colonne:
- anno e mese;
- il peso corporeo del paziente e i livelli di emoglobina glicata (determinati in condizioni di laboratorio);
- data e ora della diagnosi;
- letture dello zucchero utilizzando un glucometro, determinate almeno 3 volte al giorno;
- dosi di compresse ipoglicemizzanti e insulina;
- il volume di unità di pane consumate per ogni pasto;
- nota (qui vengono registrati lo stato di salute, la pressione sanguigna, i corpi chetonici nelle urine, il livello di attività fisica).
Un esempio di diario personale di autocontrollo per il diabete
Applicazioni Internet per l'automonitoraggio
Alcuni potrebbero ritenere che l'uso di carta e penna sia un mezzo più affidabile per archiviare i dati, ma molti giovani preferiscono utilizzare applicazioni gadget appositamente progettate. Esistono programmi che possono essere installati su personal computer, smartphone o tablet e vengono offerti anche servizi che operano online.
Diabete sociale
Un programma che ha ricevuto un premio dall’UNESCO per la Mobile Health nel 2012. Può essere utilizzato per qualsiasi tipo di diabete, compreso quello gestazionale. Per la malattia di tipo 1, l'applicazione ti aiuterà a scegliere la dose corretta di insulina iniettabile in base alla quantità di carboidrati ingeriti e al livello glicemico. Con il tipo 2, aiuterà a identificare precocemente eventuali anomalie nel corpo che indicano lo sviluppo di complicanze della malattia.
Importante! L'applicazione è sviluppata per una piattaforma in esecuzione sul sistema Android.
Diario del diabete-glucosio
Caratteristiche principali dell'applicazione:
- interfaccia accessibile e facile da usare;
- dati di tracciamento su data e ora, livello glicemico;
- commenti e descrizioni dei dati inseriti;
- la possibilità di creare account per più utenti;
- invio di dati ad altri utenti (ad esempio al medico curante);
- possibilità di esportare informazioni verso applicazioni di calcolo.
La capacità di comunicare informazioni è un aspetto importante delle moderne applicazioni per il controllo delle malattie
Connessione al diabete
Progettato per Android. Ha una grafica gradevole e chiara che fornisce una panoramica completa della situazione clinica. Il programma è adatto per i tipi 1 e 2 della malattia, mantiene i livelli di glucosio nel sangue in mmol/le mg/dl. Diabetes Connect tiene traccia della dieta del paziente, della quantità di unità di pane e di carboidrati consumati.
È possibile sincronizzarsi con altri programmi Internet. Dopo aver inserito i dati personali, il paziente riceve preziose istruzioni mediche direttamente nell'applicazione.
Rivista sul diabete
L'applicazione consente di tenere traccia dei dati personali sui livelli di glucosio, pressione sanguigna, emoglobina glicata e altri indicatori. Le caratteristiche del Diabetes Journal sono le seguenti:
- la possibilità di creare più profili contemporaneamente;
- calendario per la visualizzazione delle informazioni per determinati giorni;
- report e grafici basati sui dati ricevuti;
- la possibilità di esportare informazioni al medico curante;
- una calcolatrice che permette di convertire un'unità di misura in un'altra.
SiDiary
Diario elettronico di autocontrollo per il diabete, che viene installato su dispositivi mobili, computer, tablet. È possibile trasferire i dati con la loro ulteriore elaborazione da glucometri e altri dispositivi. Nel profilo personale, il paziente stabilisce le informazioni di base sulla malattia, sulla base delle quali viene effettuata l'analisi.
Le faccine e le frecce sono un momento indicativo dei cambiamenti dei dati nella dinamica
Per i pazienti che utilizzano pompe per somministrare l'insulina, è disponibile una pagina personale in cui è possibile gestire visivamente i livelli basali. È possibile inserire dati sui farmaci, in base ai quali viene calcolato il dosaggio richiesto.
Importante! Sulla base dei risultati della giornata, compaiono emoticon che determinano visivamente la dinamica delle condizioni del paziente e frecce che mostrano la direzione degli indicatori glicemici.
DiaLife
Si tratta di un diario online di automonitoraggio del compenso glicemico e dell'aderenza alla terapia dietetica. L'applicazione mobile include i seguenti punti:
- indice glicemico degli alimenti;
- consumo calorico e calcolatrice per contarle;
- monitoraggio del peso corporeo;
- diario dei consumi: consente di visualizzare le statistiche di calorie, carboidrati, lipidi e proteine che entrano nel corpo dei pazienti;
- Per ogni prodotto è presente una scheda che ne descrive la composizione chimica e il valore nutrizionale.
Un diario di esempio è disponibile sul sito Web del produttore.
D-Esperto
Un esempio di diario di automonitoraggio per il diabete. La tabella giornaliera registra i dati sui livelli di zucchero nel sangue e, di seguito, i fattori che influenzano gli indicatori glicemici (unità di pane, somministrazione di insulina e durata della sua azione, presenza dell'alba mattutina). L'utente può aggiungere fattori in modo indipendente all'elenco.
L'ultima colonna della tabella si chiama “Previsione”. Fornisce suggerimenti su quali azioni devono essere intraprese (ad esempio, quante unità dell'ormone devono essere somministrate o il numero richiesto di unità di cereali per entrare nel corpo).
Diabete: M
Il programma è in grado di monitorare quasi tutti gli aspetti della terapia del diabete, generare report e grafici con dati e inviare risultati tramite e-mail. Gli strumenti consentono di registrare i livelli di zucchero nel sangue e calcolare la quantità di insulina necessaria per la somministrazione di durate d'azione variabili.
L'applicazione è in grado di ricevere ed elaborare dati da glucometri e pompe per insulina. Sviluppo per il sistema operativo Android.
Va ricordato che il trattamento del diabete mellito e il controllo costante di questa malattia sono un insieme di misure correlate, il cui scopo è mantenere le condizioni del corpo del paziente al livello richiesto. Innanzitutto, questo complesso ha lo scopo di correggere il funzionamento delle cellule pancreatiche, consentendo di mantenere i livelli di zucchero nel sangue entro limiti accettabili. Se l’obiettivo viene raggiunto, la malattia viene compensata.
Ultimo aggiornamento: 18 aprile 2018
Il diabete mellito gestazionale durante la gravidanza è una malattia abbastanza comune in Russia e nel mondo in generale. La frequenza di occorrenza varia a seconda dei diversi paesi dal 7 al 25%. Il numero di donne affette da questa malattia è in costante crescita ogni anno, il che è associato ad un aumento dell'incidenza del diabete mellito (principalmente di tipo 2) nella popolazione generale.
Oggi, nell'era dell'elevato sviluppo della tecnologia dell'informazione e, quindi, della divulgazione attiva della conoscenza su varie malattie della popolazione, incl. Durante la gravidanza, migliorando i metodi di pianificazione familiare, è importante aumentare la conoscenza delle donne che pianificano una gravidanza sul rischio di sviluppare diabete mellito gestazionale al fine di cercare tempestivamente assistenza medica in istituzioni mediche altamente qualificate, dove questo problema è trattato da medici con ampia competenza esperienza clinica nella gestione di tali pazienti.
informazioni di base
Il diabete mellito gestazionale sviluppato durante la gravidanza è caratterizzato da iperglicemia (aumento dei livelli di glucosio nel sangue). In alcuni casi, questo disturbo del metabolismo dei carboidrati può precedere la gravidanza ed essere identificato (diagnosticato) per la prima volta solo durante lo sviluppo di questa gravidanza.
Durante la gravidanza, nel corpo della madre si verificano cambiamenti metabolici fisiologici (naturali) volti al normale sviluppo del feto, in particolare l'apporto costante di nutrienti attraverso la placenta.
La principale fonte di energia per lo sviluppo del feto e il funzionamento delle cellule del suo corpo è il glucosio, che penetra liberamente (per diffusione facilitata) nella placenta; il feto non può sintetizzarlo da solo. Il ruolo di conduttore del glucosio nella cellula è svolto dall’ormone “insulina”, che viene prodotto nelle cellule β del pancreas. L’insulina favorisce anche la “immagazzinamento” del glucosio nel fegato fetale.
Gli aminoacidi - il principale materiale da costruzione per la sintesi proteica nel feto, necessario per la crescita e la divisione cellulare - vengono forniti in modo dipendente dall'energia, cioè attraverso il trasferimento attivo attraverso la placenta.
Nel corpo della madre, per mantenere l'equilibrio energetico, si forma un meccanismo protettivo ("fenomeno di fame rapida"), che implica un'immediata ristrutturazione del metabolismo - disgregazione preferenziale (lipolisi) del tessuto adiposo, invece della disgregazione dei carboidrati con il minima restrizione nell'apporto di glucosio al feto - i corpi chetonici (prodotti) aumentano il metabolismo dei grassi nel sangue sono tossici per il feto), che penetrano facilmente anche nella placenta.
Fin dai primi giorni di gravidanza fisiologica, tutte le donne sperimentano una diminuzione dei livelli di glucosio nel sangue a digiuno a causa dell'accelerata escrezione nelle urine, della ridotta sintesi di glucosio nel fegato e del consumo di glucosio da parte del complesso fetoplacentare.
Normalmente, durante la gravidanza, la glicemia a digiuno non supera i 3,3-5,1 mmol/l. Il livello di glucosio nel sangue 1 ora dopo il pasto nelle donne in gravidanza è più alto che nelle donne non in gravidanza, ma non supera 6,6 mmol/l, che è associato ad una diminuzione dell'attività motoria del tratto gastrointestinale e ad un aumento del tempo di assorbimento del farmaco. carboidrati forniti con il cibo.
In generale, nelle donne sane in gravidanza, le fluttuazioni della glicemia si verificano entro limiti molto ristretti: a stomaco vuoto in media 4,1 ± 0,6 mmol/l, dopo i pasti - 6,1 ± 0,7 mmol/l.
Nella seconda metà della gravidanza (a partire dalla 16a-20a settimana), il fabbisogno di nutrienti del feto rimane altamente rilevante in un contesto di tassi di crescita ancora più rapidi. La placenta svolge un ruolo di primo piano nei cambiamenti del metabolismo della donna durante questo periodo della gravidanza. Man mano che la placenta matura, avviene la sintesi attiva degli ormoni del complesso fetoplacentare che mantengono la gravidanza (principalmente lattogeno placentare, progesterone).
Con l’aumentare della durata della gravidanza, per il suo normale sviluppo nel corpo della madre, la produzione di ormoni come estrogeni, progesterone, prolattina, cortisolo- riducono la sensibilità delle cellule all'insulina. Tutti questi fattori, combinati con la ridotta attività fisica della donna incinta, l’aumento di peso, la ridotta termogenesi e la ridotta escrezione di insulina da parte dei reni, portano a sviluppo di insulino-resistenza fisiologica(scarsa sensibilità dei tessuti alla propria insulina (endogena)) è un meccanismo biologico adattativo per creare riserve energetiche sotto forma di tessuto adiposo nel corpo della madre al fine di fornire nutrimento al feto in caso di fame.
In una donna sana, circa tre volte si verifica un aumento compensatorio della secrezione di insulina da parte del pancreas (la massa delle cellule beta aumenta del 10-15%) per superare tale fisiologica resistenza all'insulina e mantenere i livelli di glucosio nel sangue normali per la gravidanza. Pertanto, il livello di insulina nel sangue di qualsiasi donna incinta aumenterà, che è la norma assoluta durante la gravidanza!
Tuttavia, se la donna incinta ha una predisposizione ereditaria al diabete mellito, all’obesità (IMC superiore a 30 kg/m2), ecc. La secrezione di insulina esistente non consente di superare la fisiologica resistenza all'insulina che si sviluppa nella seconda metà della gravidanza: il glucosio non può penetrare nelle cellule, il che porta ad un aumento della glicemia e allo sviluppo del diabete mellito gestazionale. Attraverso il flusso sanguigno, il glucosio viene trasferito immediatamente e senza ostacoli attraverso la placenta al feto, facilitando la produzione della propria insulina. L'insulina fetale, avendo un effetto "simile alla crescita", porta alla stimolazione della crescita dei suoi organi interni sullo sfondo di un rallentamento del loro sviluppo funzionale, e l'intero flusso di glucosio proveniente dalla madre al feto attraverso la sua insulina viene depositato nel deposito sottocutaneo sotto forma di grasso.
Di conseguenza, l’iperglicemia materna cronica danneggia lo sviluppo del feto e porta alla formazione del cosiddetto fetopatia diabetica- malattie fetali che si verificano dalla 12a settimana di vita intrauterina fino all'inizio del travaglio: peso fetale elevato; violazione delle proporzioni del corpo: pancia grande, cintura scapolare larga e arti piccoli; anticipo dello sviluppo intrauterino - con gli ultrasuoni, aumento delle dimensioni principali del feto rispetto all'età gestazionale; gonfiore dei tessuti e del grasso sottocutaneo del feto; ipossia fetale cronica (alterazione del flusso sanguigno nella placenta a causa di una prolungata iperglicemia non compensata in una donna incinta); formazione ritardata del tessuto polmonare; trauma durante il parto.
Fetopatia diabetica
La fetopatia diabetica è uno dei motivi principali dell’alto rischio di perdere un figlio durante la gravidanza e il parto! Dopo la nascita, la fetopatia diabetica provoca lo sviluppo del neonato (dopo la nascita) malattie del bambino e richiedono l'osservazione graduale e il trattamento da parte di un neonatologo (uno specialista nella gestione fisiologica di neonati/bambini e condizioni patologiche).
Problemi di salute del bambino con diabete mellito gestazionale
Pertanto, alla nascita di bambini con fetopatia, si verifica una violazione del loro adattamento alla vita extrauterina, che si manifesta con l'immaturità del neonato anche con una gravidanza a termine e le sue grandi dimensioni: macrosomia (peso del bambino superiore a 4000 g ), disturbi respiratori fino all'asfissia (soffocamento), organomegalia (milza, fegato, cuore, pancreas ingrossati), patologia cardiaca (danno primario al muscolo cardiaco), obesità, ittero, disturbi nel sistema di coagulazione del sangue, contenuto di eritrociti ( globuli rossi) nel sangue, nonché disturbi metabolici (bassi valori di glucosio, calcio, potassio, magnesio nel sangue).
I bambini nati da madri con diabete mellito gestazionale non compensato hanno maggiori probabilità di averlo malattie neurologiche (paralisi cerebrale, epilessia), durante la pubertà e oltre, aumenta il rischio di sviluppare obesità, disturbi metabolici (in particolare il metabolismo dei carboidrati) e malattie cardiovascolari.
Da parte di una donna incinta con diabete mellito gestazionale, sono più comuni polidramnios, tossicosi precoce, infezioni del tratto urinario e tossicosi tardiva (una condizione patologica che si manifesta con la comparsa di edema, pressione alta e proteinuria (proteine nelle urine), si sviluppa nel secondo e terzo trimestre fino alla preeclampsia - un disturbo della circolazione cerebrale, che può portare ad edema cerebrale, aumento pressione intracranica, disturbi funzionali del sistema nervoso), parto prematuro, interruzione spontanea della gravidanza, parto cesareo, anomalie del travaglio e traumi durante il parto si osservano più spesso.
Disturbi del metabolismo dei carboidrati possono svilupparsi in qualsiasi donna incinta, tenendo conto dei cambiamenti ormonali e metabolici che si verificano costantemente nelle diverse fasi della gravidanza. Ma il rischio più elevato di sviluppare il diabete gestazionale è nelle donne in sovrappeso/obese e di età superiore ai 25 anni; presenza di diabete in parenti stretti; con disturbi del metabolismo dei carboidrati identificati prima della gravidanza in corso (ridotta tolleranza al glucosio, ridotta glicemia a digiuno, diabete gestazionale nelle gravidanze precedenti); glicosuria durante la gravidanza (comparsa di glucosio nelle urine).
Il diabete mellito gestazionale, che si è sviluppato per la prima volta durante la gravidanza, spesso non presenta manifestazioni cliniche associate all'iperglicemia (secchezza delle fauci, sete, aumento del volume di urina escreta al giorno, prurito, ecc.) e richiede un rilevamento attivo (screening) durante la gravidanza!
Test necessari
Tutte le donne incinte devono sottoporsi al test della glicemia nel plasma sanguigno venoso a digiuno in laboratorio (non può essere testato utilizzando dispositivi portatili di automonitoraggio del glucosio - glucometri!) - nel contesto di una dieta e attività fisica normali - durante la prima visita alla clinica prenatale o centro perinatale (se possibile prima!), ma non oltre la 24a settimana di gravidanza. Va ricordato che durante la gravidanza il livello di glucosio nel sangue a stomaco vuoto è più basso e dopo aver mangiato è più alto che al di fuori della gravidanza!
Alle donne incinte i cui livelli di glucosio nel sangue, secondo le raccomandazioni dell'OMS, soddisfano i criteri diagnostici per il diabete mellito o una ridotta tolleranza al glucosio, viene diagnosticato il diabete mellito gestazionale. Se i risultati dello studio corrispondono a indicatori normali durante la gravidanza, a 24-28 settimane di gravidanza è obbligatorio un test di tolleranza al glucosio orale - OGTT ("stress test" con 75 g di glucosio) per identificare attivamente possibili disturbi dei carboidrati metabolismo. In tutto il mondo, l'OGTT con 75 g di glucosio è un test diagnostico sicuro e l'unico per rilevare i disturbi del metabolismo dei carboidrati durante la gravidanza!
| Tempo di ricerca | Glucosio plasmatico venoso | ||
|---|---|---|---|
| A stomaco vuoto | > 7,0 mmol/l (>126mg/dl) | > 5,1 < 7,0 ммоль/л (>92<126мг/дл) | < 5,1 ммоль/л (<92 мг/дл) |
| In qualsiasi momento della giornata se si verificano sintomi di iperglicemia (secchezza delle fauci, sete, aumento del volume di urina escreta durante il giorno, prurito, ecc.) | > 11,1 mmol/l | - | - |
| Emoglobina glicata (HbA1C) | > 6,5% | - | - |
| OGTT con 75 g di glucosio anidro h/w 1 ora dopo i pasti | - | > 10mmol/l (>180mg/dl) | < 10 ммоль/л (<180мг/дл) |
| OGTT con 75 g di glucosio anidro h/w 2 ore dopo i pasti | - | > 8,5 mmol/l (>153 mg/dl) | < 8,5 ммоль/л (<153мг/дл) |
| Diagnosi | diabete mellito di tipo 1 o 2 durante la gravidanza | Diabete mellito gestazionale | Livelli fisiologici di glucosio nel sangue durante la gravidanza |
Ricorda che la normalizzazione del metabolismo dei carboidrati in una donna incinta consente di evitare complicazioni sia dal corso della gravidanza stessa che dalle condizioni del feto!
Dopo la diagnosi di diabete mellito gestazionale, tutte le donne necessitano di un monitoraggio costante da parte di un endocrinologo insieme a un ostetrico-ginecologo. Le donne incinte dovrebbero essere formate sui principi della nutrizione razionale, dell'autocontrollo e del comportamento in condizioni di una nuova condizione patologica (ad esempio, test tempestivi e visite a specialisti - almeno una volta ogni 2 settimane).
La dieta di una donna incinta dovrebbe essere sufficientemente ricca di calorie e bilanciata negli ingredienti alimentari di base per fornire al feto in via di sviluppo tutti i nutrienti necessari. Allo stesso tempo, nelle donne con diabete mellito gestazionale, tenendo conto delle caratteristiche della condizione patologica, la nutrizione dovrebbe essere adeguata. I principi di base della terapia dietetica includono la garanzia di una normoglicemia stabile(mantenendo livelli di glucosio nel sangue corrispondenti a quelli della gravidanza fisiologica), e prevenire la chetonemia(comparsa di prodotti di degradazione dei grassi - chetoni “affamati” - nelle urine), come menzionato sopra nel testo.
L’aumento dei livelli di glucosio nel sangue postprandiale (superiore a 6,7 mmol/L) è associato ad un’aumentata incidenza di macrosomia fetale. Pertanto, una donna incinta dovrebbe escludere dal cibo i carboidrati facilmente digeribili (che portano ad un rapido aumento incontrollabile della glicemia) e dare la preferenza nella dieta ai carboidrati difficili da digerire ricchi di fibre alimentari - carboidrati protetti dalle fibre alimentari (ad esempio , molte verdure, legumi) hanno un basso indice glicemico. L’indice glicemico (IG) è un fattore che influenza il tasso di assorbimento dei carboidrati.
Dieta per il diabete mellito gestazionale
| Carboidrati difficili da digerire | Prodotto a basso indice glicemico |
|---|---|
| Verdure | Qualsiasi cavolo (cavolo bianco, broccoli, cavolfiori, cavolini di Bruxelles, cavoli, cavolo rapa), insalate, verdure (cipolle, aneto, prezzemolo, coriandolo, dragoncello, acetosa, menta), melanzane, zucchine, peperoni, ravanelli, ravanelli, cetrioli, pomodori , carciofi, asparagi, fagiolini, porri, aglio, cipolle, spinaci, funghi |
| Frutti e bacche | Pompelmo, limone, lime, kiwi, arancia, aronia, mirtillo rosso, mirtillo, mirtillo, mora, feijoa, ribes, fragola, fragola, lampone, uva spina, mirtillo rosso, ciliegia. |
| Cereali (porridge), farina e prodotti a base di pasta | Grano saraceno, orzo; pane a farina grossa; Pasta di grano duro italiano |
| Latte e latticini | Ricotta, formaggi magri |
I prodotti contenenti carboidrati con un'elevata quantità di fibre alimentari non dovrebbero costituire più del 45% dell'apporto calorico giornaliero, dovrebbero essere distribuiti uniformemente durante la giornata (3 pasti principali e 2-3 spuntini) con un contenuto minimo di carboidrati a colazione, Perché. l'effetto controinsulare dell'aumento dei livelli degli ormoni materni e del complesso feto-placentare al mattino aumenta la resistenza all'insulina dei tessuti. Le passeggiate quotidiane dopo i pasti nella seconda metà della gravidanza aiutano a normalizzare i livelli di glucosio nel sangue.
Le donne incinte devono monitorare regolarmente i corpi chetonici nelle urine (o nel sangue) per rilevare un apporto insufficiente di carboidrati dal cibo, perché. il meccanismo del “digiuno rapido” con predominanza della disgregazione dei grassi può iniziare immediatamente (vedi commenti sopra nel testo). Se nelle urine (sangue) compaiono corpi chetonici, è necessario mangiare anche ~ 12-15 g di carboidrati e ~ 10 g di proteine (un bicchiere di latte/kefir o un panino con formaggio) prima di andare a letto o alla sera. notte per ridurre il lungo periodo di digiuno notturno.
Le donne in gravidanza con diabete mellito gestazionale dovrebbero effettuare un regolare automonitoraggio - misurando la glicemia utilizzando dispositivi di automonitoraggio (glucometro) - a stomaco vuoto e 1 ora dopo ogni pasto principale, registrando le misurazioni in un diario personale di automonitoraggio. Inoltre, il diario dovrebbe riflettere in dettaglio: le abitudini alimentari (il numero di cibi consumati) ad ogni pasto, il livello di chetoni nelle urine (usando strisce reattive per chetoni), valori di peso e pressione sanguigna misurati una volta alla settimana, la quantità di liquidi bevuti ed escreti.
Gli indicatori target di autocontrollo per le donne in gravidanza con GDM sono inferiori a 5,0 mmol/l a stomaco vuoto, inferiori a 7,0 mmol/l 1 ora dopo un pasto, inferiori a 5,5 mmol/l prima di coricarsi e durante la notte!
Se, sullo sfondo della terapia dietetica, non è possibile raggiungere i valori target di glicemia entro 1-2 settimane, alla donna incinta viene prescritta una terapia con insulina (i farmaci ipoglicemizzanti in compresse sono controindicati durante la gravidanza!). Per la terapia vengono utilizzati preparati di insulina che hanno superato tutte le fasi degli studi clinici e sono approvati per l'uso durante la gravidanza. L’insulina non penetra nella placenta e non ha alcun effetto sul feto, ma l’eccesso di glucosio nel sangue della madre va immediatamente al feto e contribuisce allo sviluppo delle condizioni patologiche sopra menzionate (perdite perinatali, fetopatia diabetica, malattie neonatali dei neonati).
Diabete mellito gestazionale stesso durante la gravidanza - non è un'indicazione al taglio cesareo o al parto anticipato(fino alla 38a settimana di gravidanza). Se la gravidanza si è svolta nell'ambito della compensazione del metabolismo dei carboidrati (mantenendo i livelli di glucosio nel sangue corrispondenti a quelli di una gravidanza fisiologica) e ha rispettato tutte le istruzioni del medico curante, la prognosi per la madre e il nascituro è favorevole e non non differisce da quella di una gravidanza fisiologica a termine!
Nelle donne in gravidanza con diabete mellito gestazionale, dopo il parto e l'espulsione della placenta, gli ormoni ritornano a livelli normali e, di conseguenza, viene ripristinata la sensibilità cellulare all'insulina, che porta alla normalizzazione del metabolismo dei carboidrati. Tuttavia, le donne con diabete gestazionale rimangono ad alto rischio di sviluppare il diabete in età avanzata.
Pertanto, tutte le donne con un disturbo del metabolismo dei carboidrati sviluppatosi durante la gravidanza, 6-8 settimane dopo il parto o dopo la fine dell'allattamento, si sottopongono ad un test di tolleranza al glucosio orale (“test di carico” con 75 g di glucosio) al fine di riclassificare il condizione e identificare attivamente i disturbi del metabolismo dei carboidrati.
Si raccomanda a tutte le donne che hanno avuto il diabete mellito gestazionale di modificare il proprio stile di vita (dieta e attività fisica) per mantenere un peso corporeo normale e di sottoporsi regolarmente (una volta ogni 3 anni) al test della glicemia.
I bambini nati da madri con diabete mellito gestazionale durante la gravidanza devono essere osservati da specialisti appropriati (endocrinologo, terapista, nutrizionista, se necessario) per prevenire lo sviluppo di obesità e/o disturbi del metabolismo dei carboidrati (ridotta tolleranza al glucosio).
La ricerca tempestiva di assistenza medica qualificata, possibilmente anche nella fase di pianificazione della gravidanza, consentirà di identificare tempestivamente i disturbi del metabolismo dei carboidrati o un alto rischio di sviluppo durante la gravidanza imminente, ricevere raccomandazioni per la prevenzione o iniziare il trattamento il prima possibile al fine di preservare la salute della donna e della sua futura prole!
Autrice dell'articolo Tatyana Yurievna Golitsyna, endocrinologa presso l'Istituto REMEDI di medicina riproduttiva
