RCHR (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan - 2014
Dijabetes melitus u trudnoći, nespecificiran (O24.9)
Endokrinologija
opće informacije
Kratki opis
Odobreno
na Stručnom povjerenstvu za razvoj zdravstva
Ministarstvo zdravstva Republike Kazahstan
Protokol br. 10 od 04.07.2014
Dijabetes melitus (DM) je skupina metaboličkih (metaboličkih) bolesti karakteriziranih kroničnom hiperglikemijom, koja je posljedica poremećenog lučenja inzulina, djelovanja inzulina ili obojega. Kronična hiperglikemija u šećernoj bolesti praćena je oštećenjem, disfunkcijom i zatajenjem raznih organa, posebice očiju, bubrega, živaca, srca i krvnih žila (WHO, 1999., 2006. s dodacima).
Ovo je bolest koju karakterizira hiperglikemija, prvi put identificirana tijekom trudnoće, ali ne ispunjava kriterije za "manifestni" dijabetes. GDM je poremećaj tolerancije glukoze različite težine koji je nastao ili je prvi put identificiran tijekom trudnoće.
I. UVODNI DIO
Naziv protokola: Dijabetes melitus tijekom trudnoće
Šifra protokola:
ICD-10 kod(ovi):
E 10 Šećerna bolest ovisna o inzulinu
E 11 Šećerna bolest neovisna o inzulinu
O24 Dijabetes melitus tijekom trudnoće
O24.0 Već postojeći dijabetes melitus ovisan o inzulinu
O24.1 Već postojeći dijabetes melitus neovisan o inzulinu
O24.3 Već postojeći dijabetes melitus, nespecificiran
O24.4 Dijabetes melitus koji se javlja tijekom trudnoće
O24.9 Dijabetes melitus u trudnoći, nespecificiran
Kratice koje se koriste u protokolu:
AH - arterijska hipertenzija
BP - krvni tlak
GDM - gestacijski dijabetes melitus
DKA - dijabetička ketoacidoza
IIT - intenzivna inzulinska terapija
IR - inzulinska rezistencija
IRI - imunoreaktivni inzulin
BMI - indeks tjelesne mase
MAU - mikroalbuminurija
IGT - poremećena tolerancija glukoze
IFG - poremećaj glukoze natašte
LMWH - kontinuirano praćenje glukoze
CSII - kontinuirana supkutana infuzija inzulina (inzulinska pumpa)
OGTT - oralni test tolerancije glukoze
PSD - pregestacijski dijabetes melitus
DM - dijabetes melitus
Dijabetes tipa 2 - dijabetes melitus tipa 2
Dijabetes tipa 1 - dijabetes melitus tipa 1
SST - hipoglikemijska terapija
PA - tjelesna aktivnost
XE - jedinice zrna
EKG - elektrokardiogram
HbAlc - glikolizirani (glikirani) hemoglobin
Datum razvoja protokola: godina 2014.
Korisnici protokola: endokrinolozi, liječnici opće prakse, terapeuti, opstetričari-ginekolozi, liječnici hitne medicinske pomoći.
Klasifikacija
Klasifikacija
stol 1 Klinička klasifikacija dijabetesa:
| Dijabetes tipa 1 | Uništavanje β-stanica gušterače, što obično dovodi do apsolutnog nedostatka inzulina |
| Dijabetes tipa 2 | Progresivno oštećenje izlučivanja inzulina kao posljedica inzulinske rezistencije |
| Drugi specifični tipovi dijabetesa |
Genetski defekti u funkciji β-stanica; Genetski defekti u djelovanju inzulina; Bolesti egzokrinog pankreasa; - izazvana lijekovima ili kemikalijama (tijekom liječenja HIV/AIDS-a ili nakon transplantacije organa); endokrinopatije; Infekcije; Drugi genetski sindromi povezani s dijabetesom |
| Gestacijski dijabetes | javlja tijekom trudnoće |
Vrste dijabetesa kod trudnica :
1) „pravi” GDM koji se dogodio tijekom određene trudnoće i ograničen je na razdoblje trudnoće (Dodatak 6);
2) dijabetes tipa 2 manifestiran tijekom trudnoće;
3) dijabetes tipa 1 manifestiran tijekom trudnoće;
4) Pregestacijski dijabetes tip 2;
5) Pregestacijski dijabetes tip 1.
Dijagnostika
II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI U DIJAGNOSTICIRANJU I LIJEČENJU
Popis osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera
Osnovne dijagnostičke mjere na ambulantnoj razini(Dodatak 1 i 2)
Za prepoznavanje skrivenog dijabetesa(prvo pojavljivanje):
- Određivanje glukoze natašte;
- Određivanje glukoze neovisno o dobu dana;
- Test tolerancije na glukozu sa 75 grama glukoze (trudnice s BMI ≥25 kg/m2 i faktorom rizika);
Za otkrivanje GDM-a (u gestacijskoj dobi 24-28 tjedana):
- Test tolerancije na glukozu sa 75 grama glukoze (sve trudnice);
Svim trudnicama sa PSD i GDM
- Određivanje glukoze prije jela, 1 sat nakon jela, u 3 sata ujutro (glukometrom) za trudnice s PDM i GDM;
- Određivanje ketonskih tijela u mokraći;
Dodatne dijagnostičke mjere u ambulantnoj fazi:
- ELISA - određivanje TSH, slobodnog T4, antitijela na TPO i TG;
- NMG (sukladno Prilogu 3);
- određivanje glikoziliranog hemoglobina (HbAlc);
- Ultrazvuk trbušnih organa, štitnjače;
Minimalni popis pretraga za upućivanje na planiranu hospitalizaciju:
- određivanje glikemije: natašte i 1 sat nakon doručka, prije ručka i 1 sat nakon ručka, prije večere i 1 sat nakon večere, u 22 sata i 3 sata ujutro (glukometrom);
- određivanje ketonskih tijela u mokraći;
- UAC;
- OAM;
- EKG
Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se provode na bolničkoj razini(u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu rađeni na ambulantnoj razini):
- određivanje glikemije: natašte i 1 sat nakon doručka, prije ručka i 1 sat nakon ručka, prije večere i 1 sat nakon večere, u 22 sata i 3 sata ujutro.
- biokemijski test krvi: određivanje ukupnog proteina, bilirubina, AST, ALT, kreatinina, kalija, kalcija, natrija, izračun GFR;
- određivanje aktiviranog parcijalnog tromboplastinskog vremena u krvnoj plazmi;
- određivanje međunarodnog normaliziranog omjera protrombinskog kompleksa u krvnoj plazmi;
- određivanje topivih fibrinomonomernih kompleksa u krvnoj plazmi;
- određivanje trombinskog vremena u krvnoj plazmi;
- određivanje fibrinogena u krvnoj plazmi;
- određivanje proteina u mokraći (kvantitativno);
- Ultrazvuk fetusa;
- EKG (12 odvoda);
- određivanje glikoziliranog hemoglobina u krvi;
- određivanje Rh faktora;
- određivanje krvne grupe prema ABO sustavu pomoću ciklona;
- Ultrazvuk trbušnih organa.
Dodatne dijagnostičke pretrage koje se provode na bolničkoj razini(u slučaju hitne hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu rađeni na ambulantnoj razini):
- NMG (u skladu s Dodatkom 3)
- biokemijski test krvi (ukupni kolesterol, frakcije lipoproteina, trigliceridi).
Dijagnostičke mjere provedene u fazi hitne pomoći:
- Određivanje glukoze u krvnom serumu glukometrom;
- određivanje ketonskih tijela u urinu pomoću test traka.
Dijagnostički kriteriji
Pritužbe i anamneza
Pritužbe:
- uz naknadu nema SD-ova;
- s dekompenzacijom dijabetesa, trudnice su zabrinute zbog poliurije, polidipsije, suhe sluznice i kože.
Anamneza:
- trajanje dijabetesa;
- prisutnost kasnih vaskularnih komplikacija dijabetesa;
- BMI u vrijeme trudnoće;
- patološko povećanje tjelesne težine (više od 15 kg tijekom trudnoće);
- opterećena opstetrička povijest (rođenje djece težine više od 4000,0 grama).
Sistematski pregled:
Dijabetes tipa 2 i GDM su asimptomatski (Dodatak 6)
Dijabetes tipa 1:
- suha koža i sluznice, smanjen turgor kože, "dijabetičko" rumenilo, povećana veličina jetre;
- ako postoje znakovi ketoacidoze, javljaju se: duboko Kussmaulovo disanje, stupor, koma, mučnina, povraćanje "taloga kave", pozitivan Shchetkin-Blumberg znak, obrana mišića prednjeg trbušnog zida;
- znakovi hipokalijemije (ekstrasistole, slabost mišića, intestinalna atonija).
Laboratorijska istraživanja(Dodatak 1 i 2)
tablica 2
1 Ako su abnormalne vrijednosti dobivene prvi put i nema simptoma hiperglikemija, tada bi preliminarna dijagnoza očitog dijabetesa tijekom trudnoće trebala biti potvrđena glukozom u venskoj plazmi natašte ili HbA1c korištenjem standardiziranih testova. U prisutnosti simptoma hiperglikemija Za postavljanje dijagnoze dijabetesa dovoljno je jedno određivanje u dijabetičkom rasponu (glikemija ili HbA1c). Ako se otkrije manifestni dijabetes, potrebno ga je što prije klasificirati u bilo koju dijagnostičku kategoriju prema važećoj klasifikaciji SZO, na primjer, dijabetes tipa 1, dijabetes tipa 2 itd.
2 HbA1c metodom određivanja, ovjereni u skladu s Nacionalnim programom standardizacije glikohemoglobina (NGSP) i standardiziran u skladu s referentnim vrijednostima prihvaćenim u DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
Ako je razina HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Tablica 3 Vrijednosti praga glukoze u venskoj plazmi za dijagnozu GDM-a pri početnoj prezentaciji
Tablica 4 Granične vrijednosti glukoze u venskoj plazmi za dijagnozu GDM tijekom OGTT
1 Ispituju se samo razine glukoze u venskoj plazmi. Ne preporučuje se korištenje kapilarnih uzoraka cijele krvi.
2 U bilo kojoj fazi trudnoće (dovoljna je jedna abnormalna vrijednost mjerenja glukoze u venskoj plazmi).
Instrumentalne studije
Tablica 5 Instrumentalne studije u trudnica s dijabetesom *
Razotkrivanje Ultrazvučni znakovi dijabetičke fetopatije zahtijeva hitnu korekciju prehrane i LMWH:
. veliki fetus (promjer abdomena ≥75. percentila);
. hepatosplenomegalija;
. kardiomegalija/kardiopatija;
. dvostruka kontura glave fetusa;
. oticanje i zadebljanje potkožnog masnog sloja;
. zadebljanje vratnog nabora;
. novootkriveni ili rastući polihidramnij s utvrđenom dijagnozom GDM (ako su drugi uzroci polihidramnija isključeni).
Indikacije za specijalističke konzultacije
Tablica 6. Indikacije za trudnice s dijabetesom za konzultacije sa specijalistom*
| Specijalista | Ciljevi konzultacija |
| Konzultacije s oftalmologom | Za dijagnostiku i liječenje dijabetičke retinopatije: izvođenje oftalmoskopije sa širokom zjenicom. S razvojem proliferativne dijabetičke retinopatije ili izraženim pogoršanjem preproliferativne dijabetičke retinopatije - hitna laserska koagulacija |
| Konzultacije s opstetričarom-ginekologom | Za dijagnosticiranje opstetričke patologije: do 34 tjedna trudnoće - svaka 2 tjedna, nakon 34 tjedna - tjedno |
| Konzultacije s endokrinologom | Za postizanje kompenzacije dijabetesa: do 34 tjedna trudnoće - svaka 2 tjedna, nakon 34 tjedna - tjedno |
| Konzultacije s terapeutom | Identificirati ekstragenitalnu patologiju u svakom tromjesečju |
| Konzultacije nefrologa | Za dijagnostiku i liječenje nefropatije - prema indikacijama |
| Konzultacije s kardiologom | Za dijagnostiku i liječenje komplikacija šećerne bolesti - prema indikacijama |
| Konzultacije neurologa | 2 puta tijekom trudnoće |
*U slučaju znakova kroničnih komplikacija šećerne bolesti, pridruženih popratnih bolesti ili pojave dodatnih čimbenika rizika, o učestalosti pregleda odlučuje se individualno.
Antenatalno vođenje trudnica sa šećernom bolešću prikazano je u Dodatku 4.
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza
Tablica 7 Diferencijalna dijagnoza dijabetesa u trudnica
| Pregestacijski dijabetes | Očigledni dijabetes tijekom trudnoće | GSD (Dodatak 6) |
| Anamneza | ||
| DM je dijagnosticiran prije trudnoće | Otkriveno tijekom trudnoće | |
| Vrijednosti glukoze u venskoj plazmi i HbA1c za dijagnozu dijabetesa | ||
| Postizanje ciljanih parametara |
Glukoza natašte ≥7,0 mmol/L HbA1c ≥6,5% Glukoza, neovisno o dobu dana ≥11,1 mmol/l |
Glukoza natašte ≥5,1<7,0 ммоль/л 1 sat nakon OGHT ≥10,0 mmol/l 2 sata nakon OGHT ≥8,5 mmol/l |
| Vrijeme postavljanja dijagnoze | ||
| Prije trudnoće | U bilo kojoj fazi trudnoće | U 24-28 tjednu trudnoće |
| Provođenje OGHT | ||
| Nije provedeno | Izvodi se kod prve posjete rizičnoj trudnici | Provodi se u 24-28 tjednu za sve trudnice koje nisu imale poremećaj metabolizma ugljikohidrata u ranoj fazi trudnoće. |
| Liječenje | ||
| Inzulinska terapija korištenjem višestrukih injekcija inzulina ili kontinuirane supkutane infuzije (pumpe) | Terapija inzulinom ili dijetalna terapija (za T2DM) | Dijetoterapija, po potrebi inzulinska terapija |
Liječenje u inozemstvu
Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u
Dobijte savjet o medicinskom turizmu
Liječenje
Ciljevi liječenja:
Cilj liječenja šećerne bolesti u trudnica je postizanje normoglikemije, normalizacija krvnog tlaka, prevencija komplikacija šećerne bolesti, smanjenje komplikacija trudnoće, poroda i postpartalnog razdoblja te poboljšanje perinatalnih ishoda.
Tablica 8 Ciljevi ugljikohidrata tijekom trudnoće
Taktika liječenja :
. Dijetoterapija;
. tjelesna aktivnost;
. trening i samokontrola;
. hipoglikemijski lijekovi.
Liječenje bez lijekova
Dijetoterapija
Za dijabetes tipa 1 preporuča se pridržavati se odgovarajuće dijete: dijete s dovoljno ugljikohidrata za sprječavanje ketoze „gladi“.
Za GDM i dijabetes tipa 2, dijetalna terapija se provodi uz potpuno isključivanje lako probavljivih ugljikohidrata i ograničenje masti; ravnomjerna raspodjela dnevne količine hrane u 4-6 obroka. Ugljikohidrati s visokim sadržajem dijetalnih vlakana ne bi trebali činiti više od 38-45% dnevnog unosa kalorija, proteini - 20-25% (1,3 g / kg), masti - do 30%. Ženama s normalnim BMI (18-25 kg/m2) preporučuje se dnevni unos kalorija od 30 kcal/kg; s viškom (BMI 25-30 kg/m2) 25 kcal/kg; s pretilošću (BMI ≥30 kg / m2) - 12-15 kcal / kg.
Tjelesna aktivnost
Za šećernu bolest i GDM preporuča se dozirana aerobna tjelesna aktivnost u obliku hodanja najmanje 150 minuta tjedno, plivanje u bazenu; samokontrolu provodi pacijent, rezultate dostavlja liječniku. Potrebno je izbjegavati vježbe koje mogu izazvati povišeni krvni tlak i hipertonus maternice.
. Edukacija pacijenata trebala bi pacijentima pružiti znanje i vještine koje će im pomoći u postizanju specifičnih terapijskih ciljeva.
. Žene koje planiraju trudnoću i trudnice koje nisu prošle edukaciju (početni ciklus) ili pacijentice koje su već završile edukaciju (za ponovljene cikluse), šalju se u školu dijabetesa radi održavanja razine znanja i motivacije ili kada se pojave novi terapijski ciljevi i prelazak na inzulinsku terapiju.
Samo kontrola b uključuje određivanje glikemije prijenosnim uređajima (glukometrima) na prazan želudac, prije i 1 sat nakon glavnih obroka; ketonurija ili ketonemija ujutro na prazan želudac; krvni tlak; pokreti fetusa; tjelesna težina; vođenje dnevnika samokontrole i dnevnika prehrane.
CMG sustav
Liječenje lijekovima
Liječenje trudnica s dijabetesom
. Ako tijekom primjene metformina ili glibenklamida dođe do trudnoće, trudnoća se može produžiti. Sve druge lijekove za snižavanje glukoze treba prestati uzimati prije trudnoće i zamijeniti ih inzulinom.
Koriste se samo pripravci humanog inzulina kratkog i srednjeg djelovanja, analozi inzulina ultrakratkog i dugog djelovanja odobreni pod kategorijom B
Tablica 9 Inzulinski pripravci odobreni za upotrebu u trudnica (lista B)
| Inzulinski lijek | Način primjene |
| Genetski modificirani ljudski inzulini kratkog djelovanja | Špric, špric olovka, pumpica |
| Špric, špric olovka, pumpica | |
| Špric, špric olovka, pumpica | |
| Genetski modificirani humani inzulini srednjeg djelovanja | Špric, špric olovka |
| Špric, špric olovka | |
| Špric, špric olovka | |
| Analozi inzulina ultrakratkog djelovanja | Špric, špric olovka, pumpica |
| Špric, špric olovka, pumpica | |
| Dugodjelujući analozi inzulina | Špric, špric olovka |
Tijekom trudnoće zabranjeno je koristiti bioslične pripravke inzulina koji nisu prošli potpuni postupak registracije i predregistracije lijeka. klinička ispitivanja na trudnicama.
Svi pripravci inzulina moraju se propisivati trudnicama uz obvezno navođenje međunarodnog nezaštićenog naziva i trgovački naziv.
Optimalan način davanja inzulina su inzulinske pumpe s mogućnošću kontinuiranog praćenja glukoze.
Dnevna potreba za inzulinom u drugoj polovici trudnoće može se naglo povećati, do 2-3 puta, u odnosu na početnu potrebu prije trudnoće.
Folna kiselina 500 mcg dnevno do zaključno 12. tjedna; kalijev jodid 250 mcg dnevno tijekom cijele trudnoće - u nedostatku kontraindikacija.
Antibiotska terapija kada se otkrije infekcija mokraćnog sustava (penicilini u prvom tromjesečju, penicilini ili cefalosporini u drugom ili trećem tromjesečju).
Značajke inzulinske terapije u trudnica s dijabetesom tipa 1
Prvih 12 tjedana kod žena, dijabetes tipa 1 zbog "hipoglikemijskog" učinka fetusa (tj. zbog prijelaza glukoze iz krvotoka majke u krvotok fetusa) prati "poboljšanje" tijeka dijabetesa, potreba za svakodnevnim upotreba inzulina se smanjuje, što se može manifestirati u hipoglikemijskim stanjima sa Somogyi fenomenom i naknadnom dekompenzacijom.
Žene s dijabetesom na inzulinskoj terapiji treba upozoriti na povećan rizik od hipoglikemije i njezino teško prepoznavanje tijekom trudnoće, osobito u prvom tromjesečju. Trudnice s dijabetesom tipa 1 trebaju dobiti zalihe glukagona.
Od 13 tjedana povećavaju se hiperglikemija i glikozurija, povećava se potreba za inzulinom (u prosjeku za 30-100% pregestacijske razine) i rizik od razvoja ketoacidoze, osobito u razdoblju od 28-30 tjedana. To je zbog visoke hormonalne aktivnosti placente, koja proizvodi protuinzularne tvari kao što su korionski somatomatropin, progesteron i estrogeni.
Njihov višak dovodi do:
. inzulinska rezistencija;
. smanjenje osjetljivosti pacijentovog tijela na egzogeni inzulin;
. povećana potreba za dnevnom dozom inzulina;
. izražen sindrom zore s maksimalnim povećanjem razine glukoze u ranim jutarnjim satima.
U slučaju jutarnje hiperglikemije, povećanje večernje doze inzulina s produljenim oslobađanjem nije preporučljivo zbog visokog rizika od noćne hipoglikemije. Stoga se kod ovih žena s jutarnjom hiperglikemijom preporučuje davanje jutarnje doze dugodjelujućeg inzulina i dodatne doze kratkodjelujućeg/ultrakratkodjelujućeg inzulina ili prelazak na inzulinsku terapiju pumpom.
Značajke inzulinske terapije u prevenciji sindroma fetalnog respiratornog distresa: kada se propisuje deksametazon 6 mg 2 puta dnevno tijekom 2 dana, doza inzulina s produljenim oslobađanjem se udvostručuje za razdoblje primjene deksametazona. Kontrola glikemije propisana je u 06.00, prije i poslije jela, prije spavanja i u 03.00. prilagoditi dozu kratkodjelujućeg inzulina. Provodi se korekcija metabolizma vode i soli.
Nakon 37 tjedana Tijekom trudnoće potreba za inzulinom se može ponovno smanjiti, što dovodi do prosječnog smanjenja doze inzulina za 4-8 jedinica/dan. Vjeruje se da je aktivnost sinteze inzulina u aparatu β-stanica gušterače fetusa u ovom trenutku toliko visoka da osigurava značajnu potrošnju glukoze iz majčine krvi. S oštrim smanjenjem glikemije, poželjno je ojačati kontrolu nad stanjem fetusa zbog moguće inhibicije feoplacentalnog kompleksa na pozadini insuficijencije placente.
Tijekom poroda Javljaju se značajne fluktuacije razine glukoze u krvi, može se razviti hiperglikemija i acidoza pod utjecajem emocionalnih utjecaja ili hipoglikemija kao posljedica obavljenog fizičkog rada ili umora žene.
Nakon poroda glukoza u krvi se brzo smanjuje (na pozadini pada razine placentnih hormona nakon rođenja). U tom slučaju potreba za inzulinom za kratko vrijeme (2-4 dana) postaje manja nego prije trudnoće. Zatim postupno raste glukoza u krvi. Do 7-21. dana postporođajnog razdoblja doseže razinu promatranu prije trudnoće.
Rana toksikoza trudnica s ketoacidozom
Trudnici je potrebna rehidracija fiziološkim otopinama u količini od 1,5-2,5 l/dan, kao i oralno 2-4 l/dan s negaziranom vodom (polako, u malim gutljajima). U prehrani trudnice tijekom cijelog razdoblja liječenja preporučuje se pire hrana, uglavnom bogata ugljikohidratima (žitarice, sokovi, žele), uz dodatno soljenje, isključujući vidljive masnoće. Kada je glikemija manja od 14,0 mmol / l, inzulin se primjenjuje na pozadini 5% otopine glukoze.
Vođenje porođaja
Planirana hospitalizacija:
. optimalno razdoblje isporuke je 38-40 tjedana;
. Optimalan način poroda je vaginalni porod uz pažljivu kontrolu glikemije tijekom (svakog sata) i nakon poroda.
Indikacije za carski rez:
. opstetričke indikacije za kirurški porod (planirani/hitni);
. prisutnost teških ili progresivnih komplikacija dijabetesa.
Vrijeme poroda u trudnica s dijabetesom određuje se pojedinačno, uzimajući u obzir težinu bolesti, stupanj njezine kompenzacije, funkcionalno stanje fetusa i prisutnost opstetričkih komplikacija.
Pri planiranju poroda u bolesnika s dijabetesom tipa 1 potrebno je procijeniti stupanj zrelosti fetusa, budući da je moguće kašnjenje u sazrijevanju njegovih funkcionalnih sustava.
Trudnice s dijabetesom i fetalnom makrosomijom trebaju biti informirane o mogućim rizicima od komplikacija tijekom normalnog vaginalnog poroda, indukcije poroda i carskog reza.
U slučaju bilo kojeg oblika fetopatije, nestabilne razine glukoze, progresije kasnih komplikacija dijabetesa, osobito u trudnica skupine "visokog opstetričkog rizika", potrebno je riješiti pitanje ranog poroda.
Terapija inzulinom tijekom poroda
Tijekom prirodnog poroda:
. Razina glikemije mora se održavati unutar 4,0-7,0 mmol/l. Nastavite s primjenom inzulina s produljenim oslobađanjem.
. Prilikom prehrane tijekom poroda, primjena kratkodjelujućeg inzulina trebala bi pokriti količinu utrošenog XE (Dodatak 5).
. Kontrolirajte glikemiju svaka 2 sata.
. Za glikemiju manju od 3,5 mmol/l indicirana je intravenska primjena 5% otopine glukoze od 200 ml. Za glikemiju ispod 5,0 mmol/l dodatnih 10 g glukoze (otopiti u ustima). Kada je glikemija veća od 8,0-9,0 mmol / l, intramuskularna injekcija 1 jedinice jednostavnog inzulina, na 10,0-12,0 mmol / l 2 jedinice, na 13,0-15,0 mmol / l - 3 jedinice. , s glikemijom više od 16,0 mmol / l - 4 jedinice.
. Za simptome dehidracije, intravenska primjena fiziološke otopine;
. U trudnica sa šećernom bolešću tipa 2 s niskom potrebom za inzulinom (do 14 jedinica/dan), primjena inzulina tijekom poroda nije potrebna.
Tijekom operativnog poroda:
. na dan operacije daje se jutarnja doza inzulina s produljenim oslobađanjem (za normoglikemiju doza se smanjuje za 10-20%, za hiperglikemiju se doza inzulina s produljenim oslobađanjem daje bez prilagodbe, kao i dodatna 1-4 jedinice kratkodjelujućeg inzulina).
. Ako se tijekom poroda u žena sa šećernom bolešću koristi opća anestezija, potrebno je redovito pratiti razinu glukoze u krvi (svakih 30 minuta) od trenutka indukcije do rođenja ploda i potpunog izlaska žene iz opće anestezije.
. Daljnje taktike hipoglikemijske terapije slične su onima za prirodni porod.
. Drugi dan nakon operacije, s ograničenim unosom hrane, doza dugotrajnog inzulina smanjuje se za 50% (uglavnom se daje ujutro) i kratkotrajnog inzulina 2-4 jedinice prije obroka s glikemijom većom od 6,0 mmol/l. .
Značajke vođenja poroda s dijabetesom
. stalno kardiotografsko praćenje;
. temeljito ublažavanje boli.
Vođenje postporođajnog razdoblja s dijabetesom
U žena s dijabetesom tipa 1 nakon poroda i s početkom laktacije, doza dugotrajnog inzulina može se smanjiti za 80-90%; doza kratkotrajnog inzulina obično ne prelazi 2-4 jedinice prije obroka prema razina glikemije (u razdoblju od 1-3 dana nakon poroda). Postupno, tijekom 1-3 tjedna, potreba za inzulinom raste i doza inzulina dostiže pregestacijsku razinu. Zato:
. prilagoditi doze inzulina uzimajući u obzir brzo smanjenje potrebe već prvog dana nakon rođenja od trenutka rođenja posteljice (za 50% ili više, vraćajući se na izvorne doze prije trudnoće);
. preporučiti dojenje (upozoriti na mogući razvoj hipoglikemije kod majke!);
. učinkovitu kontracepciju najmanje 1,5 godine.
Prednosti terapije inzulinskom pumpom u trudnica s dijabetesom
. Žene koje koriste CSII (inzulinsku pumpu) lakše postižu ciljane razine HbAlc<6.0%.
. Terapija inzulinskom pumpom smanjuje rizik od hipoglikemije, osobito u prvom tromjesečju trudnoće, kada se rizik od hipoglikemije povećava.
. Tijekom kasne trudnoće, kada vršne razine glukoze u krvi majke dovode do fetalne hiperinzulinemije, smanjene fluktuacije glukoze u žena koje koriste CSII smanjuju makrosomiju i neonatalnu hipoglikemiju.
. upotreba CSII je učinkovita u kontroli razine glukoze u krvi tijekom poroda i smanjuje učestalost neonatalne hipoglikemije.
Kombinacijom CSII i kontinuiranog praćenja glukoze (CGM) može se postići kontrola glikemije u svim fazama trudnoće i smanjiti učestalost makrosomije (Dodatak 3).
Zahtjevi za CSII u trudnica:
. započeti korištenje CSII-a prije začeća kako bi se smanjio rizik od spontanog pobačaja i urođenih mana fetusa;
. ako se terapija pumpom započne tijekom trudnoće, smanjiti ukupnu dnevnu dozu inzulina na 85% ukupne doze na terapiji štrcaljkom, au slučaju hipoglikemije - na 80% početne doze.
. u 1. tromjesečju bazalna doza inzulina je 0,1-0,2 jedinica/sat, u kasnijim fazama 0,3-0,6 jedinica/sat. Povećajte omjer inzulin:ugljikohidrati za 50-100%.
. S obzirom na visok rizik od ketoacidoze u trudnica, provjerite ketone u mokraći ako razina glukoze u krvi prijeđe 10 mmol/L i mijenjajte infuzijske sustave svaka 2 dana.
. Nastavite koristiti pumpu tijekom poroda. Postavite privremeni bazal na 50% svog maksimuma.
. Ako dojite, smanjite svoju bazalnu dozu za još 10-20%.
Liječenje lijekovima provodi se ambulantno
Liječenje lijekovima provodi se na bolničkoj razini
Popis osnovnih lijekova(100% šanse za korištenje)
. Inzulini kratkog djelovanja
. Inzulini ultrakratkog djelovanja (analozi humanog inzulina)
. Inzulini srednjeg djelovanja
. Dugodjelujući non-peak inzulin
. Natrijev klorid 0,9%
Popis dodatnih lijekova(manje od 100% šanse za primjenu)
. Dekstroza 10% (50%)
. Dekstroza 40% (10%)
. Kalijev klorid 7,5% (30%)
Liječenje lijekovima pruženo u hitnoj fazi
. Natrijev klorid 0,9%
. Dekstroza 40%
Preventivne radnje(Dodatak 6)
. U osoba s predijabetesom provoditi godišnje praćenje metabolizma ugljikohidrata radi ranog otkrivanja dijabetesa;
. probir i liječenje promjenjivih čimbenika rizika za kardiovaskularne bolesti;
. kako bi se smanjio rizik od razvoja GDM-a, provoditi terapijske mjere kod žena s promjenjivim čimbenicima rizika prije trudnoće;
. Kako bi se spriječili poremećaji metabolizma ugljikohidrata tijekom trudnoće, svim trudnicama preporučuje se uravnotežena prehrana uz isključivanje namirnica s visokim indeksom ugljikohidrata, kao što su namirnice koje sadrže šećer, sokovi, slatka gazirana pića, hrana s pojačivačima okusa i ograničavanje slatkog voća (grožđice, marelice, datumi, dinja, banane, persimmons).
Daljnje upravljanje
Tablica 15 Popis laboratorijskih parametara koji zahtijevaju dinamičko praćenje u bolesnika sa šećernom bolešću
| Laboratorijski pokazatelji | Učestalost pregleda |
| Samokontrola glikemije | Najmanje 4 puta dnevno |
| HbAlc | 1 puta svaka 3 mjeseca |
| Biokemijski test krvi (ukupni protein, bilirubin, AST, ALT, kreatinin, izračun GFR, elektroliti K, Na,) | Jednom godišnje (ako nema promjena) |
| Opća analiza krvi | 1 puta godišnje |
| Opća analiza urina | 1 puta godišnje |
| Određivanje omjera albumina i kreatinina u urinu | Jednom godišnje nakon 5 godina od datuma dijagnoze dijabetesa tipa 1 |
| Određivanje ketonskih tijela u mokraći i krvi | Prema indikacijama |
Tablica 16 Popis instrumentalnih pretraga potrebnih za dinamičko praćenje bolesnika s dijabetesom *
| Instrumentalni pregledi | Učestalost pregleda |
| Kontinuirano praćenje glukoze (CGM) | Jednom kvartalno, po potrebi i češće |
| Kontrola krvnog tlaka | Pri svakom posjetu liječniku |
| Pregled nogu i procjena osjetljivosti stopala | Pri svakom posjetu liječniku |
| Neuromiografija donjih ekstremiteta | 1 puta godišnje |
| EKG | 1 puta godišnje |
| Provjera opreme i pregled mjesta ubrizgavanja | Pri svakom posjetu liječniku |
| Rtg organa prsnog koša | 1 puta godišnje |
| Doppler ultrazvuk krvnih žila donjih ekstremiteta i bubrega | 1 puta godišnje |
| Ultrazvuk trbušnih organa | 1 puta godišnje |
*U slučaju pojave znakova kroničnih komplikacija šećerne bolesti, popratnih bolesti ili dodatnih čimbenika rizika, o učestalosti pregleda odlučuje se individualno.
. 6-12 tjedana nakon rođenja sve žene koje su imale GDM rade OGTT sa 75 g glukoze radi reklasifikacije stupnja poremećaja metabolizma ugljikohidrata (Dodatak 2);
Potrebno je informirati pedijatre i liječnike opće prakse o potrebi praćenja stanja metabolizma ugljikohidrata i prevencije dijabetesa tipa 2 u djeteta čija je majka bolovala od GDM (Prilog 6).
Pokazatelji učinkovitosti liječenja i sigurnosti metoda dijagnostike i liječenja opisanih u protokolu:
. postizanje razine metabolizma ugljikohidrata i lipida što je moguće bliže normalnom stanju, normaliziranje krvnog tlaka u trudnice;
. razvoj motivacije za samokontrolu;
. prevencija specifičnih komplikacija dijabetes melitusa;
. odsutnost komplikacija tijekom trudnoće i poroda, rađanje žive, zdrave, donošene bebe.
Tablica 17 Glikemijski ciljevi u bolesnika s GDM
Hospitalizacija
Indikacije za hospitalizaciju bolesnika s PSD-om *
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
- debi dijabetesa tijekom trudnoće;
- hiper/hipoglikemijska prekoma/koma
- ketoacidotični prekom i koma;
- progresija vaskularnih komplikacija dijabetesa (retinopatija, nefropatija);
- infekcije, intoksikacije;
- dodatak opstetričkih komplikacija koje zahtijevaju hitne mjere.
Indikacije za planiranu hospitalizaciju*:
- Sve trudnice podliježu hospitalizaciji ako im se dijagnosticira dijabetes.
- Žene s pregestacijskim dijabetesom rutinski se hospitaliziraju tijekom sljedećih razdoblja trudnoće:
Prva hospitalizacija provoditi tijekom trudnoće do 12 tjedana u endokrinološkoj/terapijskoj bolnici zbog smanjenja potrebe za inzulinom i rizika od razvoja hipoglikemijskih stanja.
Svrha hospitalizacije:
- rješavanje pitanja mogućnosti produljenja trudnoće;
- prepoznavanje i korekcija metaboličkih i mikrocirkulacijskih poremećaja dijabetesa i popratne ekstragenitalne patologije, obuka u "Školi dijabetesa" (za produljenje trudnoće).
Druga hospitalizacija u 24-28 tjednu trudnoće u endokrinološku/terapijsku bolnicu.
Svrha hospitalizacije: korekcija i kontrola dinamike metaboličkih i mikrocirkulacijskih poremećaja dijabetesa.
Treća hospitalizacija provodi se u odjelu za patologiju trudnica opstetričkih organizacija 2-3 razine regionalizacije perinatalne skrbi:
- s dijabetesom tipa 1 i 2 u 36-38 tjedana trudnoće;
- za GDM - u 38-39 tjedana trudnoće.
Svrha hospitalizacije je procijeniti stanje fetusa, ispraviti inzulinsku terapiju te odabrati način i vrijeme poroda.
*Moguće je ambulantno voditi trudnice s dijabetesom u zadovoljavajućem stanju, ako je dijabetes kompenziran i obavljene sve potrebne pretrage
Informacija
Izvori i literatura
- Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravstva Republike Kazahstan, 2014.
- 1. Svjetska zdravstvena organizacija. Definicija, dijagnoza i klasifikacija dijabetes melitusa i njegovih komplikacija: Izvješće o savjetovanju SZO. Dio 1: Dijagnoza i klasifikacija dijabetes melitusa. Ženeva, Svjetska zdravstvena organizacija, 1999. (WHO/NCD/NCS/99.2). 2 Američka udruga za dijabetes. Standardi medicinske skrbi za dijabetes-2014. Skrb za dijabetes, 2014.; 37(1). 3. Algoritmi specijalizirane medicinske skrbi za bolesnike sa šećernom bolešću. ur. I.I. Dedova, M.V. Šestakova. 6. broj. M., 2013. 4. Svjetska zdravstvena organizacija. Primjena gliciranog hemoglobina (HbAlc) u dijagnostici dijabetes melitusa. Skraćeno izvješće o savjetovanju SZO. Svjetska zdravstvena organizacija, 2011. (WHO/NMH/CHP/CPM/11.1). 5. Ruski nacionalni konsenzus “Gestacijski dijabetes melitus: dijagnoza, liječenje, skrb nakon poroda”/Dedov I.I., Krasnopolsky V.I., Sukhikh G.T. U ime radne skupine//Diabetes mellitus. – 2012. - br.4. – Str.4-10. 6. Nurbekova A.A. Dijabetes melitus (dijagnoza, komplikacije, liječenje). Udžbenik - Almaty. – 2011. – 80 str. 7. Bazarbekova R.B., Zeltser M.E., Abubakirova Sh.S. Konsenzus o dijagnozi i liječenju dijabetes melitusa. Almaty, 2011. 8. Odabrana pitanja perinatologije. Uredio prof. R.J.Nadishauskienė. Izdavačka kuća Litva. 2012 652 p. 9. Nacionalni priručnik “Porodništvo”, uredio E.K Ailamazyan, M., 2009. 10. NICE protokol o dijabetesu tijekom trudnoće, 2008. 11. Inzulinska terapija pumpom i kontinuirano praćenje glukoze. Uredio John Pickup. OXFORD, UNIVERSITY PRESS, 2009. 12.I. Blumer, E. Hadar, D. Hadden, L. Jovanović, J. Mestman, M. HassMurad, Y. Yogev. Dijabetes i trudnoća: smjernice kliničke prakse endokrinog društva. J Clin Endocrinol Metab, 2-13 studenog, 98(11):4227-4249.
Informacija
III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROVEDBE PROTOKOLA
Popis programera protokola s informacijama o kvalifikaciji:
1. Nurbekova A.A., doktor medicinskih znanosti, profesor Odjela za endokrinologiju KazNMU
2. Doshchanova A.M. - dr. med., profesor, liječnik najviše kategorije, voditelj odjela za porodništvo i ginekologiju za stažiranje u JSC "MUA";
3. Sadybekova G.T. - kandidat medicinskih znanosti, izvanredni profesor, endokrinolog najviše kategorije, izvanredni profesor odjela za interne bolesti za stažiranje u JSC "MUA".
4. Akhmadyar N.S., doktor medicinskih znanosti, viši klinički farmakolog JSC "NSCMD"
Otkrivanje nepostojanja sukoba interesa: Ne.
Recenzenti:
Kosenko Tatyana Frantsevna, dr. sc., izvanredna profesorica, Odjel za endokrinologiju, AGIUV
Naznaka uvjeta za reviziju protokola: revizija protokola nakon 3 godine i/ili kada postanu dostupne nove metode dijagnostike/liječenja s višom razinom dokaza.
Prilog 1
U trudnica se šećerna bolest dijagnosticira samo na temelju laboratorijskih određivanja razine glukoze u plazmi.
Tumačenje rezultata ispitivanja provode opstetričari-ginekolozi, terapeuti i liječnici opće prakse. Posebna konzultacija s endokrinologom nije potrebna za utvrđivanje činjenice o poremećaju metabolizma ugljikohidrata tijekom trudnoće.
Dijagnostika poremećaja metabolizma ugljikohidrata tijekom trudnoće provodi se u 2 faze.
FAZA 1. Kada trudnica prvi put posjeti liječnika bilo koje specijalnosti do 24 tjedna, obavezna je jedna od sljedećih studija:
- glukoza u venskoj plazmi natašte (određivanje glukoze u venskoj plazmi provodi se nakon prethodnog gladovanja od najmanje 8 sati i ne više od 14 sati);
- HbA1c pomoću metode određivanja certificirane u skladu s Nacionalnim programom standardizacije glikohemoglobina (NGSP) i standardizirane u skladu s referentnim vrijednostima prihvaćenim u DCCT (Diabetes Control and Complications Study);
- glukoza u venskoj plazmi u bilo koje doba dana, neovisno o unosu hrane.
tablica 2 Granične vrijednosti glukoze u venskoj plazmi za dijagnozu manifestnog (novootkrivenog) dijabetesa tijekom trudnoće
1 Ako su abnormalne vrijednosti nove i nema simptoma hiperglikemije, tada se preliminarna dijagnoza očitog dijabetesa tijekom trudnoće treba potvrditi glukozom u venskoj plazmi natašte ili HbA1c korištenjem standardiziranih testova. Ako su prisutni simptomi hiperglikemije, jedno određivanje u dijabetičkom rasponu (glikemija ili HbA1c) dovoljno je za postavljanje dijagnoze dijabetesa. Ako se otkrije manifestni dijabetes, potrebno ga je što prije klasificirati u bilo koju dijagnostičku kategoriju prema važećoj klasifikaciji SZO, na primjer, dijabetes tipa 1, dijabetes tipa 2 itd.
2 HbA1c pomoću metode određivanja certificirane u skladu s Nacionalnim programom standardizacije glikohemoglobina (NGSP) i standardizirane u skladu s referentnim vrijednostima koje prihvaća DCCT (Diabetes Control and Complications Study).
Ako rezultat studije odgovara kategoriji manifestnog (prvi otkrivenog) dijabetesa, određuje se njegov tip i pacijent se odmah prebacuje endokrinologu radi daljnjeg liječenja.
Ako je razina HbA1c<6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л (в любое время суток), то проводится определение глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз ГСД.
Tablica 3
1 Ispituju se samo razine glukoze u venskoj plazmi. Ne preporučuje se korištenje kapilarnih uzoraka cijele krvi.
2 U bilo kojoj fazi trudnoće (dovoljna je jedna abnormalna vrijednost mjerenja glukoze u venskoj plazmi).
Prilikom prvog kontakta s trudnicama BMI ≥25 kg/m2 i imajući sljedeće faktori rizika održanog OGTT za otkrivanje latentnog dijabetesa tipa 2(tablica 2):
. sjedilački način života
. Srodnici 1. koljena koji boluju od dijabetesa
. žene s poviješću poroda velikog fetusa (više od 4000 g), mrtvorođenčeta ili utvrđenog gestacijskog dijabetesa
. hipertenzija (≥140/90 mmHg ili na antihipertenzivnoj terapiji)
. Razina HDL-a 0,9 mmol/L (ili 35 mg/dL) i/ili razina triglicerida 2,82 mmol/L (250 mg/dL)
. prisutnost HbAlc ≥ 5,7% prije poremećaja tolerancije glukoze ili poremećaja glukoze natašte
. povijest kardiovaskularnih bolesti
. druga klinička stanja povezana s inzulinskom rezistencijom (uključujući tešku pretilost, acanthosis nigricans)
. sindrom policističnih jajnika
FAZA 2- provodi se u 24-28 tjednu trudnoće.
Svim ženama, kod kojih šećerna bolest nije otkrivena u ranom stadiju trudnoće, za dijagnosticiranje GDM-a radi se OGTT sa 75 g glukoze (Prilog 2).
Tablica 4 Granične vrijednosti glukoze u venskoj plazmi za dijagnozu GDM
1 Ispituju se samo razine glukoze u venskoj plazmi. Ne preporučuje se korištenje kapilarnih uzoraka cijele krvi.
2 U bilo kojoj fazi trudnoće (dovoljna je jedna abnormalna vrijednost mjerenja glukoze u venskoj plazmi).
3 Prema nalazima OGTT sa 75 g glukoze, barem jedna vrijednost razine glukoze u venskoj plazmi od tri, koje bi bile jednake ili iznad praga, dovoljna je za postavljanje dijagnoze GDM. Ako se u početnom mjerenju dobiju abnormalne vrijednosti, ne provodi se opterećenje glukozom; Ako se u drugoj točki dobiju nenormalne vrijednosti, treće mjerenje nije potrebno.
Glukoza natašte, nasumično mjerenje glukoze u krvi glukometrom i testiranje glukoze u mokraći (lakmus test mokraće) nisu preporučeni testovi za dijagnosticiranje GDM-a.
Dodatak 2
Pravila provođenja OGTT
OGTT sa 75g glukoze siguran je stres dijagnostički test za otkrivanje poremećaja metabolizma ugljikohidrata tijekom trudnoće.
Tumačenje rezultata OGTT može provesti liječnik bilo koje specijalnosti: opstetričar, ginekolog, terapeut, liječnik opće prakse, endokrinolog.
Test se provodi na pozadini normalne prehrane (najmanje 150 g ugljikohidrata dnevno) najmanje 3 dana prije testa. Test se izvodi ujutro na prazan želudac nakon 8-14 sati gladovanja tijekom noći. Posljednji obrok mora sadržavati 30-50 g ugljikohidrata. Voda za piće nije zabranjena. Pacijent mora sjediti tijekom testa. Pušenje je zabranjeno do završetka testa. Lijekove koji utječu na razinu glukoze u krvi (multivitamine i nadomjestke željeza koji sadrže ugljikohidrate, glukokortikoide, β-blokatore, β-adrenergične agoniste), ako je moguće, treba uzeti nakon završetka pretrage.
OGTT se ne izvodi:
- s ranom toksikozom trudnica (povraćanje, mučnina);
- ako je potrebno pridržavati se strogog odmora u krevetu (ispitivanje se ne provodi dok se motorički način ne proširi);
- u pozadini akutne upalne ili zarazne bolesti;
- u slučaju egzacerbacije kroničnog pankreatitisa ili prisutnosti damping sindroma (sindrom resekcije želuca).
Određivanje glukoze u venskoj plazmi izvode samo u laboratoriju na biokemijskim analizatorima ili analizatorima glukoze.
Zabranjena je uporaba prijenosnih uređaja za samokontrolu (glukometra) za testiranje.
Krv se uzima u hladnu epruvetu (po mogućnosti vakuumsku) koja sadrži konzervanse: natrijev fluorid (6 mg po 1 ml cijele krvi) kao inhibitor enolaze za sprječavanje spontane glikolize, kao i EDTA ili natrijev citrat kao antikoagulanse. Epruveta se stavi u ledenu vodu. Zatim se odmah (najkasnije sljedećih 30 minuta) krv centrifugira kako bi se odvojila plazma i formirani elementi. Plazma se prenosi u drugu plastičnu cijev. U ovoj biološkoj tekućini određuje se razina glukoze.
Koraci izvođenja testa
1. faza. Nakon uzimanja prvog uzorka plazme venske krvi natašte, odmah se mjeri razina glukoze, jer Ako se dobiju rezultati koji ukazuju na manifestni (novootkriveni) dijabetes ili GDM, ne provodi se daljnje punjenje glukozom i test se zaustavlja. Ako je nemoguće brzo odrediti razinu glukoze, test se nastavlja i završava.
2. faza. Prilikom nastavka testa, pacijent mora popiti otopinu glukoze unutar 5 minuta, koja se sastoji od 75 g suhe (anhidritne ili bezvodne) glukoze otopljene u 250-300 ml tople (37-40 °C) pitke negazirane (ili destilirane) vode. . Ako se koristi glukoza monohidrat, za dovršetak testa potrebno je 82,5 g tvari. Početak uzimanja otopine glukoze smatra se početkom testa.
3. faza. Sljedeći uzorci krvi za određivanje razine glukoze u venskoj plazmi uzimaju se 1 i 2 sata nakon opterećenja glukozom. Ako se nakon drugog vađenja krvi dobiju rezultati koji pokazuju GDM, test se zaustavlja.
Dodatak 3
Sustav LMWH koristi se kao suvremena metoda za dijagnosticiranje promjena u glikemiji, prepoznavanje obrazaca i ponavljajućih trendova, prepoznavanje hipoglikemije, prilagodbu liječenja i odabir terapije za snižavanje glukoze; promiče edukaciju pacijenata i sudjelovanje u njihovoj skrbi.
CGM je moderniji i precizniji pristup od kućnog samokontrole. CGM vam omogućuje mjerenje razine glukoze u intersticijalnoj tekućini svakih 5 minuta (288 mjerenja dnevno), pružajući liječniku i pacijentu detaljne informacije o razini glukoze i trendovima njezine koncentracije, a također daje signale alarma za hipo- i hiperglikemiju.
Indikacije za LMWH:
- bolesnika s razinom HbA1c iznad ciljanih parametara;
- pacijenti s odstupanjem između razine HbA1c i vrijednosti zabilježenih u dnevniku;
- bolesnici s hipoglikemijom ili u slučajevima sumnje na neosjetljivost na pojavu hipoglikemije;
- bolesnici sa strahom od hipoglikemije koji sprječava korekciju liječenja;
- djeca s visokom varijabilnošću glikemije;
- trudna žena;
- edukacija pacijenata i uključivanje u njihovo liječenje;
- promjena ponašanja u bolesnika koji nisu bili spremni na samokontrolu glikemije.
Dodatak 4
Posebna antenatalna skrb za trudnice sa šećernom bolešću
| Gestacijska dob | Plan vođenja trudnice sa šećernom bolešću |
| Prva konzultacija (zajedno s endokrinologom i opstetričarom-ginekologom) |
- Pružanje informacija i savjeta o optimizaciji kontrole glikemije - Prikupljanje kompletne anamneze za utvrđivanje komplikacija dijabetes melitusa - Procijeniti sve uzete lijekove i njihove nuspojave - Polaganje pregleda stanja mrežnice i funkcije bubrega ako u anamnezi postoji njihovo oštećenje |
| 7-9 tjedana | Potvrda trudnoće i gestacijske dobi |
| Kompletna pretporođajna prijava | Pružanje iscrpnih informacija o dijabetesu tijekom trudnoće i njegovom utjecaju na trudnoću, porod i rano postporođajno razdoblje te majčinstvo (dojenje i početna njega djeteta) |
| 16 tjedana | Pregledi mrežnice u 16.-20. tjednu u žena s pregestacijskim dijabetesom kada se divbetička retinopatija otkrije tijekom prve konzultacije s oftalmologom |
| 20 tjedana | Ultrazvuk fetalnog srca u četverokomornom prikazu i vaskularni srčani odljev u 18-20 tjednu |
| 28 tjedana |
Ultrazvuk fetusa za procjenu njegovog rasta i volumena amnionske tekućine. Pregledi retine u žena s pregestacijskim dijabetesom u odsutnosti znakova dijabetičke retinopatije na prvom pregledu |
| 32 tjedna | Ultrazvuk fetusa za procjenu njegovog rasta i volumena amnionske tekućine |
| 36 tjedana |
Ultrazvuk fetusa za procjenu njegovog rasta i volumena amnionske tekućine Odluka o: - vrijeme i način isporuke - anestezija tijekom poroda - korekcija inzulinske terapije tijekom poroda i dojenja - njega djeteta nakon poroda - dojenje i njegov utjecaj na glikemiju - kontracepcija i ponovni postporođajni 25 pregled |
Začeće se ne preporučuje :
- razina HbA1c >7%;
- teška nefropatija s razinom serumskog kreatinina >120 µmol/l, GFR<60 мл/мин/1,73 м2 суточной протеинурии ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
- proliferativna retinopatija i makulopatija prije laserske koagulacije retine;
- prisutnost akutnih i pogoršanja kroničnih zaraznih i upalnih bolesti (tuberkuloza, pijelonefritis, itd.)
Planiranje trudnoće
Kod planiranja trudnoće, ženama sa šećernom bolešću preporuča se postizanje ciljane razine glikemijske kontrole bez prisutnosti hipoglikemije.
U slučaju dijabetesa trudnoću treba planirati:
. Treba koristiti učinkovitu metodu kontracepcije dok se ne izvrši odgovarajuća procjena i priprema za trudnoću:
. obuka u “školi dijabetesa”;
. informiranje bolesnika s dijabetesom o mogućem riziku za majku i fetus;
. postizanje idealne kompenzacije 3-4 mjeseca prije začeća:
- glukoza u plazmi na prazan želudac / prije jela - do 6,1 mmol / l;
- glukoza u plazmi 2 sata nakon jela - do 7,8 mmol / l;
- HbA ≤ 6,0%;
. kontrola krvnog tlaka (ne više od 130/80 mm Hg), za hipertenziju - antihipertenzivna terapija (povlačenje ACE inhibitora prije prestanka uporabe kontracepcije);
. određivanje razine TSH i slobodnih T4 + protutijela na TPO u bolesnika s dijabetesom tipa 1 (povećani rizik od bolesti štitnjače);
. folna kiselina 500 mcg dnevno; kalijev jodid 150 mcg dnevno - u nedostatku kontraindikacija;
. liječenje retinopatije;
. liječenje nefropatije;
. prestati pušiti.
KONTRAINDICIRANA tijekom trudnoće:
. bilo koji tabletirani hipoglikemični lijekovi;
. ACE inhibitori i ARB;
. blokatori ganglija;
. antibiotici (aminoglikozidi, tetraciklini, makrolidi, itd.);
. statini.
Antihipertenzivna terapija tijekom trudnoće:
. Lijek izbora je metildopa.
. Ako je učinkovitost metildope nedovoljna, može se propisati sljedeće:
- blokatori kalcijevih kanala;
- β1-selektivni adrenergički blokatori.
. Diuretici - iz zdravstvenih razloga (oligurija, plućni edem, zatajenje srca).
Dodatak 5
Zamjena proizvoda korištenjem XE sustava
1 XE - količina proizvoda koja sadrži 15 g ugljikohidrata
| Mlijeko i tekući mliječni proizvodi | ||
| Mlijeko | 250 ml | 1 čaša |
| Kefir | 250 ml | 1 čaša |
| Krema | 250 ml | 1 čaša |
| Kumis | 250 ml | 1 čaša |
| Šubat | 125 ml | ½ šalice |
| Kruh i pekarski proizvodi | ||
| bijeli kruh | 25 g | 1 komad |
| Crni kruh | 30 g | 1 komad |
| Krekeri | 15 g | - |
| Krušne mrvice | 15 g | 1 žlica. žlica |
| Tjestenina | ||
|
Vermicelli, rezanci, rogovi, tjestenina, sok |
2-4 žlice. žlice ovisno o obliku proizvoda | |
| Žitarice, brašno | ||
| Bilo koja žitarica, kuhana | 2 žlice. s toboganom | |
| Griz | 2 žlice. | |
| Brašno | 1 žlica. | |
| Krumpir, kukuruz | ||
| Kukuruz | 100 g | ½ klipa |
| Sirovi krumpir | 270 g||
Sadržaj
Trudnoća je razdoblje povećanog stresa na unutarnje organe žene. U ovom trenutku kronični patološki procesi mogu se dekompenzirati ili se mogu pojaviti novi. Jedna od tih bolesti je gestacijski dijabetes (GDM), koji ne predstavlja posebnu opasnost za buduću majku, ali ako se ne liječi, negativno utječe na intrauterini razvoj djeteta i povećava rizik od rane smrtnosti dojenčadi.
Što je gestacijski dijabetes melitus
Zbog hormonalne neravnoteže tijekom trudnoće može se razviti poseban oblik dijabetes melitusa, gestacijski dijabetes. Ova patologija u opstetriciji dijagnosticira se u približno 4% žena. Češće se povećanje razine glukoze u krvi opaža u bolesnika mlađih od 18 godina ili nakon 30 godina. U pravilu se znakovi gestacijskog dijabetesa pojavljuju u 2.-3. tromjesečju trudnoće. Simptomi bolesti potpuno nestaju sami od sebe nakon rođenja djeteta. Ponekad patologija ostaje kod žena nakon poroda, uzrokujući razvoj dijabetesa tipa 2.
Razlozi za razvoj
Znanstvenici nisu pouzdano razjasnili mehanizam razvoja gestacijskog dijabetesa. Pretpostavlja se da poremećaj tolerancije glukoze u tijelu počinje zbog hormona koji blokiraju proizvodnju potrebne količine inzulina. U većini slučajeva, gušterača oslobađa dodatne količine inzulina u krv tijekom trudnoće. Ako tijelo žene ne proizvodi potrebnu količinu, tada se smanjuje sinteza glikogena, što postaje glavni čimbenik u razvoju gestacijskog dijabetesa.
Pacijenti koji su ovisni o pušenju, korištenju droga i alkoholnih pića su u opasnosti od razvoja patologije. Otegotni čimbenici su: polihidramnion u anamnezi, mrtvorođenče, velik plod, prekomjerna tjelesna težina prije trudnoće. Ostali uzroci bolesti:
- nasljedstvo;
- sindrom policističnih jajnika;
- autoimune bolesti;
- virusne infekcije pretrpljene u ranoj trudnoći.
Simptomi
Dijabetes melitus kod trudnica izražen je umjereno, pojavljuje se u 2. ili 3. tromjesečju. Prekomjerno povećanje tjelesne težine žene, svrbež kože, osjećaj žeđi i povećana dnevna diureza javljaju se ne samo kod gestacijskog tipa bolesti, pa su za postavljanje dijagnoze potrebne laboratorijske pretrage. Glavni znak patologije je povećanje koncentracije glukoze u krvi. Osim gore navedenih simptoma, pacijenti se žale na brzi umor i gubitak apetita.
Znak razvoja GDM od strane fetusa je brzo povećanje njegove težine, prekomjerno taloženje masnog tkiva i nepravilne proporcije dijelova tijela. Kod trudnica povećanje razine glukoze može izazvati sljedeća stanja:
- zamagljen vid;
- kronični umor;
- suha usta;
- recidiv prethodno pretrpljenih zaraznih bolesti;
- obilno i učestalo mokrenje.
Posljedice dijabetesa tijekom trudnoće
Za ženu, gestacijski dijabetes melitus je opasan zbog kasne toksikoze, visokog krvnog tlaka i edema tijekom trudnoće. Dekompenzacija GDM je ponekad uzrok perinatalne smrti. Glavne posljedice bolesti za majku:
- hipertrofija β-stanica gušterače;
- intrauterina fetalna smrt;
- poremećaji metabolizma ugljikohidrata;
- fetalna makrosomija;
- displastična pretilost;
- hepatomegalija;
- prerano rođenje;
- oštećenje rodnog kanala;
- rekurentne infekcije mokraćnog sustava;
- gestoza;
- preeklampsija i eklampsija;
- gljivične infekcije sluznice.
Klinička opažanja pokazuju da se u velikoj većini GDM povlači odmah nakon poroda. Kada se posteljica, organ koji najviše proizvodi hormone, odvoji, šećer u krvi trudnice se normalizira. Dok je žena u bolnici, liječnici nastavljaju pratiti razinu glukoze. Kako bi se identificirali zaostali poremećaji metabolizma ugljikohidrata i analiziralo je li pacijentica u budućnosti izložena riziku od dijabetesa, potrebno je ponovno proći test tolerancije glukoze 2 mjeseca nakon rođenja.
Za dijete
Opasnost za fetus u razvoju ovisi o stupnju kompenzacije GDM-a.Najteže komplikacije opažene su kod nekompenziranog dijabetes melitusa. Utjecaj na dijete izražava se na sljedeći način:
- Malformacije fetusa u ranoj trudnoći. Budući da u kratkom roku djetetova gušterača još nije formirana, majčin organ ima dvostruko opterećenje. Kršenje njegove funkcionalnosti zbog visoke razine glukoze dovodi do nezrelosti dišnog, kardiovaskularnog i probavnog sustava djeteta i intrauterine hipoksije.
- Nekontrolirana razina šećera dovodi do dijabetičke fetopatije. Višak glukoze, koji u neograničenim količinama prodire kroz placentu, taloži se kao mast. Zbog toga dolazi do ubrzanog rasta fetusa i nesrazmjera dijelova njegova tijela: malih udova, velikog trbuha, uvećanog srca, jetre.
- Nakon podvezivanja pupkovine u novorođenčeta dolazi do poremećaja opskrbe viškom glukoze, njezina koncentracija naglo opada i dolazi do hipoglikemije. To dovodi do poremećaja mentalnog razvoja i neuroloških poremećaja.
- Djeca nakon rođenja imaju povećan rizik od razvoja dijabetes melitusa i pretilosti sa znakovima metaboličkog sindroma. Dijete se često rađa s povećanom gušteračom, poremećenim metabolizmom lipida i viškom masnog tkiva.
Dijagnostika
Prilikom prvog posjeta liječniku trudnica mora napraviti analizu šećera u krvi. Ako je razina glukoze natašte iznad 7 mmol/l, a glikirani hemoglobin prelazi 6,5%, tada žena ima visoku vjerojatnost dijabetes melitusa. Dijagnoza se smatra utvrđenom ako se loša krvna slika kombinira u trudnice s hipoglikemijom. Optimalno vrijeme za testiranje na dijabetes je od 24 do 28 tjedana. Tijekom tog razdoblja za dijagnozu se koristi test tolerancije glukoze.
Njegova suština je vađenje venske krvi na prazan želudac za mjerenje glukoze, a zatim nakon opterećenja brzim ugljikohidratima 60 i 120 minuta kasnije. Korišteni ugljikohidrati su 82,5 g glukoze monohidrata i 75 g glukoze anhidrita, koji se otope u čaši tople vode i daju trudnici da popije. Za postavljanje dijagnoze gestacijskog dijabetesa dovoljan je rezultat testa tolerancije na glukozu, jer on točno opisuje brzinu apsorpcije šećera iz krvi trudnice.
Ako je koncentracija glukoze u krvi natašte manja od 5,1, nakon 1 sata - 10,0, a nakon 2 sata ne veća od 8,5 mmol / litra - to je normalno. S razvojem gestacijskog dijabetesa, pokazatelji će biti: od 5,1 do 6,9 mmol / litra na prazan želudac, nakon 1 sata - iznad 8,5, a nakon 2 sata - od 8,5 do 11 mmol / litra. Uvjeti u kojima se preporučuje odgoditi test tolerancije glukoze:
- toksikoza;
- infekcija ili akutna upala tkiva i organa;
- Gastrointestinalne patologije koje oštećuju apsorpciju glukoze.
Kako smanjiti šećer tijekom trudnoće
Dijagnosticiranje GDM-a tijekom čekanja djeteta nije razlog za paniku. Ako počnete s liječenjem na vrijeme, redovito posjećujete liječnika i pridržavate se propisane terapije, možete izbjeći komplikacije za majku i dijete i spriječiti razvoj dijabetesa u budućnosti. Pacijenticu istodobno prate ginekolog i endokrinolog. Trudnica s GDM treba posjećivati liječnike 2 puta mjesečno do 29. tjedna, a zatim jednom tjedno. Za normalizaciju glukoze propisana je umjerena tjelesna aktivnost i dijeta. U nekim slučajevima koristi se inzulinska terapija.
Tijekom trudnoće zabranjeni su antihiperglikemijski lijekovi, pa se inzulin propisuje injekcijama. Liječnik odabire režim inzulinske terapije prema dnevniku samokontrole koji bolesnik s GDM samostalno vodi: dnevno bilježi šećer u krvi izmjeren glukometrom, prisutnost ketona u mokraći, tlak, aktivnost fetusa, težinu, jelovnik, ugljikohidrate. sadržaj u njemu. Dugodjelujući inzulin u pravilu nije potreban za gestacijski dijabetes kod trudnica, budući da žena ima dovoljno vlastitog hormona.
Za GDM se ubrizgava samo kratki ili ultrakratki peptidni hormon. Injekcije inzulina daju se supkutano s posebnim dozatorima ili jednokratnim špricama. Kao pomoćno liječenje, liječnici mogu propisati lijekove za mikrocirkulaciju fetoplacentalne insuficijencije i komplekse vitamina i minerala. Nakon poroda inzulinska terapija se odmah prekida, ne izaziva ovisnost.
Dijeta
Glavni tretman za gestacijski dijabetes melitus u trudnica je dijeta, čiji recept uzima u obzir težinu žene i tjelesnu aktivnost. Dijetoterapija uključuje korekciju prehrane, sastava i kalorijskog sadržaja hrane. Izbornik bolesnika s GDM trebao bi osigurati opskrbu esencijalnim vitaminima i hranjivim tvarima te poboljšati rad gastrointestinalnog trakta. Pravila prehrane za trudnice:
- jesti malo i često (3 glavna obroka i 3 međuobroka);
- piti više od 1,5 litara tekućine dnevno;
- regulirati količinu ugljikohidrata do 40%, proteina - do 40%, masti - do 20%;
- povećati količinu vlakana u prehrani, jer adsorbira i uklanja glukozu iz crijeva.
Jelovnik trudnice mora sadržavati povrće, voće, ribu, meso i začinsko bilje. Odobreni proizvodi:
- sve vrste kupusa;
- sve zelje;
- krastavci;
- tikvica;
- rotkvica;
- patlidžan;
- sirova mrkva;
- grejpfrut;
- jagoda;
- trešnja;
- jabuke;
- limunovi;
- avokado.
Ne biste trebali predugo odgađati ili preskakati planirano vrijeme obroka. Za ženu s GDM-om postoji potpuna zabrana šećera, peciva, slastica koje sadrže šećer i proizvoda brze hrane. Ako imate dijabetes kod trudnica, ne biste trebali pribjegavati potpunom postu i dovesti se do točke iscrpljenosti. Kako biste smanjili razinu glukoze u krvi, trebali biste ograničiti unos zasićenih masti na 10%. Da biste to učinili, morate kuhati isključivo na biljnom ulju i prijeći na nemasne vrste mesa i ribe. Zabranjeni proizvodi uključuju:
- salo;
- dimljeno meso;
- masne riblje ili mesne juhe;
- maslac;
- mliječni proizvodi s visokim udjelom masti;
- kiseli krastavci, marinade;
- svježe pripremljeni voćni sokovi;
- grožđe;
- banane;
- lubenica;
- dinja;
- bundeva;
- datumi;
- krumpir;
- kuhana mrkva.
Psihička vježba
Redovita tjelovježba pomoći će u smanjenju inzulinske rezistencije i spriječiti debljanje. Program vježbanja se sastavlja individualno za svakog pacijenta, ovisno o stupnju treniranosti i zdravstvenom stanju. Vježbe niskog intenziteta za trudnice uključuju aerobik u vodi, plivanje i brzo hodanje. Nije dopušteno izvoditi pokrete ležeći na trbuhu ili leđima, te podizati noge ili trup. Sportovi koji mogu izazvati ozljede nisu prikladni: jahanje, vožnja bicikla, rolanje, klizanje.
Minimalno vrijeme vježbanja za gestacijski dijabetes je 150 minuta tjedno. Ako se osjećate loše, vježbu treba prekinuti, a ako se osjećate dobro, trebate je nastaviti. Primjeri vježbi za trudnice s ovom endokrinom patologijom:
- Sjednite na pod, naslonite ruke na leđa. Okrenite torzo i glavu prvo u jednom smjeru, a zatim u drugom. Dišite ravnomjerno, ne zadržavajte dah. Ponovite pokrete 5 puta u svakom smjeru.
- Lezite na lijevi bok, ispružite obje ruke ispred sebe, stavite ih jednu na drugu. Polako podignite desnu ruku i pomaknite je unazad što je više moguće bez okretanja glave ili tijela. Zadržite nekoliko sekundi, a zatim se vratite. Napravite 4 vježbe, zatim se okrenite na desni bok i ponovite isto.
- Sjednite na pod, pritisnite kukove i koljena zajedno, pete stavite ispod stražnjice i ispružite ruke ispred sebe. Polako nagnite tijelo i glavu, pokušavajući čelom dotaknuti pod. Onda se vrati. Ako vam je trbuh na putu, onda malo raširite koljena. Napravite 3 do 5 nagiba.
Gestacijski dijabetes i porod
Porođaj kod dijabetes melitusa može biti prirodan ili carskim rezom. Taktika se propisuje ovisno o parametrima zdjelice žene, težini fetusa i stupnju kompenzacije bolesti. Tijekom spontanog poroda, za procjenu dinamike glikemije, razina glukoze prati se svaka 2 sata, a ako je trudnica sklona hipoglikemiji - svaki sat. Ako je trudnica bila na terapiji inzulinom, tada se tijekom poroda lijek primjenjuje pomoću infuzijske pumpe.
Ako inzulin nije primijenjen tijekom trudnoće, tada se odluka o njegovoj primjeni tijekom poroda donosi u skladu s trenutnom razinom glikemije. Tijekom carskog reza, razina glukoze se prati prije operacije, zatim neposredno prije porođaja, zatim nakon vađenja fetusa, a zatim svaka 2 sata. Ako se dijagnoza postavi na vrijeme i postigne stabilna kompenzacija bolesti tijekom trudnoće, prognoza za majku i dijete je povoljna.
Pronašli ste grešku u tekstu?
Odaberite ga, pritisnite Ctrl + Enter i mi ćemo sve popraviti!
Trenutno postoje različiti posebni alati za samostalno mjerenje razine šećera u krvi. Ako se kao rezultat dijagnostičkih pretraga otkrije GDM u trudnice, tada liječnik pacijentu propisuje dijetu s ograničenjem lako probavljivih ugljikohidrata i dnevnim određivanjem razine šećera u krvi ili, medicinski rečeno, kontrolom glikemije. Stalna samokontrola glukoze u krvi pomoći će odrediti jesu li samo prehrana i tjelesna aktivnost dovoljni za održavanje normalne razine šećera u krvi ili je potreban dodatni inzulin kako bi se fetus zaštitio od štetnih učinaka hiperglikemije (visoke razine šećera u krvi).
To uključuje:
1. Uređaji za mjerenje razine šećera u krvi (glukometri), koji vam omogućuju točno određivanje njegove razine.
2. Vizualne test trake impregnirane posebnim kemijskim sastavom, koji, u interakciji s kapljicom krvi, mijenja boju. Međutim, uspoređujući boju test trake sa standardnom ljestvicom, možete samo približno odrediti razinu šećera (± 2-3 mmol / l). Ovo je potpuno neprihvatljivo tijekom trudnoće, jer je za sprječavanje razvoja komplikacija u fetusu potrebna maksimalna kompenzacija metabolizma ugljikohidrata. Kriteriji za adekvatnu kontrolu GDM su:
Šećer u krvi natašte J 5,2 mmol/l
Šećer u krvi 1 sat nakon jela J 7,8 mmol/l
Šećer u krvi 2 sata nakon jela J 6,7 mmol/l
Razine šećera u krvi koje prelaze gore navedene brojke nazivaju se hiperglikemija.
Posebni automatski uređaji za bušenje kože prstiju pomažu osigurati bezbolan pregled.
Vaš liječnik će vam pomoći odabrati prave proizvode za samokontrolu i reći će vam gdje ih kupiti.
Trebali biste mjeriti šećer u krvi najmanje 4 puta dnevno. Ako Vam je propisana samo dijetoterapija, mjerenja se obavljaju na prazan želudac i 1-2 sata nakon glavnih obroka (vrijeme samokontrole odredit će Vaš liječnik). Ako primate injekcije inzulina, tada se nadzor mora provoditi 8 puta dnevno: na prazan želudac, prije i 1 ili 2 sata nakon glavnih obroka, prije spavanja i u 3 sata ujutro.
Kompenzacija metabolizma ugljikohidrata značajno smanjuje rizik od razvoja kasne toksikoze trudnoće i dijabetičke fetopatije (DF). Zbog toga je jako važno redovito samokontrolirati razinu glukoze u krvi 4-8 puta dnevno. Ako ste na dijetnoj terapiji, praćenje šećera nakon jela omogućit će vam procjenu učinkovitosti dijete i utvrditi učinak različitih namirnica na razinu glikemije. Rastom posteljice povećava se količina hormona trudnoće koji smanjuju osjetljivost stanica majčinog tijela na inzulin. Redovita samokontrola razine šećera u krvi omogućuje pravodobno propisivanje inzulinske terapije ako hiperglikemija potraje.
Obavezno vodite dnevnik samokontrole, gdje biste trebali zabilježiti razinu šećera u krvi, količinu pojedenih ugljikohidrata, dozu inzulina, krvni tlak i težinu. Redovita samokontrola pomoći će vam da ispravno procijenite promjene koje se događaju u vašem tijelu, bez straha donosite neovisne odluke o promjeni taktike inzulinske terapije, smanjite rizik od komplikacija trudnoće i dijabetesa i rodite zdravo dijete. Svakako ponesite svoj dnevnik sa sobom na svaki posjet endokrinologu.
Učinkovitost dijetoterapije, inzulinske terapije i samokontrole procjenjuje se ispitivanjem razine fruktozamina (kombinacije proteina albumina i glukoze). Fruktozamin se može smatrati prosjekom razine glukoze u krvi tijekom 2 tjedna koja su prethodila testu. Studija fruktozamina omogućuje brzo reagiranje na dekompenzaciju metabolizma ugljikohidrata. Sadržaj fruktozamina smatra se normalnim u rasponu od 235-285 µmol/l.
Osim praćenja razine šećera u krvi, potrebno je pratiti prisutnost ketonskih tijela u mokraći. Već smo govorili da su ketonska tijela proizvodi razgradnje stanične masti. Mogu se pojaviti pri ograničavanju ugljikohidrata u prehrani. Njihova značajna koncentracija tijekom neadekvatne inzulinske terapije ili tijekom gladovanja (primjerice, „dani posta“!) može imati štetan učinak na fetus, jer je smanjena doprema kisika do njegovih organa i tkiva. Stoga, prvo, dani posta tijekom trudnoće su isključeni! Drugo, pratite ketonska tijela u sljedećim situacijama:
· ujutro na prazan želudac za procjenu dostatnosti unosa ugljikohidrata,
· ako je glikemija iznad 13 mmol/l tijekom dvije ili tri studije zaredom,
· ako ste jeli manje ugljikohidrata nego inače.
Za određivanje ketonskih tijela u urinu koriste se posebne test trake koje su obložene kemijskim sastavom koji reagira s ketonskim tijelima u urinu. Ovu test traku možete staviti pod mlaz urina ili spustiti u posudu s urinom na nekoliko sekundi. U prisutnosti ketonskih tijela, ispitno polje trake mijenja svoju boju. Intenzitet boje ovisi o njihovoj koncentraciji, što se može odrediti usporedbom boje test trake sa standardnom ljestvicom.
Trebali biste obavijestiti svog liječnika o prisutnosti ketonskih tijela u mokraći. On će vam pomoći razumjeti razlog njihovog pojavljivanja i dati odgovarajuće preporuke.
Kod kuće također možete sami pratiti krvni tlak i dobitak na težini.
Gornja granica normalnog krvnog tlaka za trudnicu je 130/85 mmHg. Umjetnost. No ako je vaš tlak prije trudnoće i u prvom tromjesečju bio npr. 90/60 mmHg, tada je tlak 120-130/80-85 mmHg. Umjetnost u trećem tromjesečju trudnoće trebala bi biti razlog za nenajavljeni posjet liječniku. Arterijska hipertenzija predstavlja opasnost za trudnoću.
Kako pravilno izmjeriti krvni tlak?
Uređaj za mjerenje tlaka - tonometar - sastoji se od nekoliko dijelova:
Manžeta: Trebala bi odgovarati veličini vaše ruke. Ako je obujam ramena manji od 40 cm, koristi se manšeta standardne veličine, više od 40 cm - velika veličina.
Ljestvica: Kada u manžeti nema zraka, igla bi trebala biti na nuli, podjele bi trebale biti jasno vidljive.
Bulb i ventil: Ventil regulira brzinu pada tlaka u manšeti. Napuhavanje i ispuhavanje zraka mora se odvijati slobodno.
Fonendoskop: Koristi se za slušanje zvukova koje proizvodi kretanje krvi.
· Prije mjerenja odmorite se 5 minuta u sjedećem položaju.
· Stavite manšetu tako čvrsto da možete staviti prst ispod nje.
· Prije prvog mjerenja pronađite mjesto pulsiranja arterije u kubitalnoj jami, nanesite membranu fonendoskopa na ovo mjesto.
· Stavite “masline” fonendoskopa u uši tako da čvrsto pokrivaju ušni kanal.
· Postavite ljestvicu tonometra tako da podjele budu jasno vidljive.
· Ruka na kojoj će se mjeriti mora biti oslobođena odjeće, postavljena na stol, ispravljena i opuštena.
· Drugom rukom uzmite krušku, palcem i kažiprstom zavrnite ventil i brzo upumpajte zrak u manšetu do vrijednosti od približno 30 mmHg. iznad vašeg procijenjenog sistoličkog ("gornjeg") tlaka.
· Lagano otvorite ventil i polako ispustite zrak. Stopa pada tlaka ne smije biti veća od 2 mmHg. po sekundi.
· Vrijednost sistoličkog tlaka odgovara prvom otkucaju od najmanje dva uzastopna otkucaja.
Vrijednost dijastoličkog ("donjeg") tlaka je broj kod kojeg se otkucaji prestaju čuti
· Nakon potpunog prestanka puhanja otvorite ventil.
· Zabilježite svoje rezultate u svoj dnevnik samokontrole.
Kontrolu tjelesne težine treba provoditi jednom tjedno ujutro, na prazan želudac, bez odjeće, nakon pražnjenja crijeva i mjehura. Samo ako su ovi uvjeti ispunjeni dobit ćete pouzdanu informaciju o debljanju. Debljanje za svaku trudnicu može biti potpuno individualno. Međutim, u trećem tromjesečju trudnoće povećanje od više od 350 g tjedno može poslužiti kao upozoravajući simptom skrivenog edema. Za simptome očitog edema, kao i druge simptome kasne toksikoze trudnoće koji zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć, pogledajte članak "Kako GDM utječe na tijek trudnoće".
Za pravovremenu prevenciju i prepoznavanje ovih stanja potrebno je, osim navedenih parametara, svaka dva tjedna kontrolirati:
· opća analiza urina,
mikroalbuminurija (MAU) - pojava mikroskopske količine proteina u mokraći,
· urinokultura (prisutnost bakterija u urinu) - pokazatelj upalnog procesa u bubrezima ako opći test urina sadrži mnogo leukocita.
Kako pratiti razvoj i stanje vaše bebe.
Ultrazvučni pregled (ultrazvuk)
Ovo je studija koja koristi stroj koji emitira ultrazvučne valove i na ekranu stvara sliku organa i tkiva majke i fetusa. Studija je sigurna za zdravlje majke i djeteta. Ultrazvukom se utvrđuje gestacijska dob, položaj posteljice, veličina fetusa, njegov položaj, aktivnost, respiratorni pokreti, volumen amnionske tekućine, kao i malformacije i znakovi dijabetičke fetopatije. Ultrazvučni pregled krvotoka u žilama maternice, placente i fetusa naziva se doplerometrija.
CTG - kardiotokografija .
Test se koristi za potvrdu da je beba u dobrom stanju, a temelji se na principu da se fetalni otkucaji srca povećavaju tijekom tjelesne aktivnosti. Da bi se to postiglo, na trbuh trudnice postavljaju se posebni senzori koji bilježe kontrakcije maternice i otkucaje srca fetusa. Svaki put kada se fetus pomakne, žena mora pritisnuti poseban gumb na uređaju za snimanje. Bebini pokreti mogu biti spontani ili uzrokovani vanjskim utjecajem, na primjer, milovanjem majčinog trbuha. Otkucaji srca fetusa snimaju se dok se kreće. Ako se broj otkucaja srca poveća, test se smatra normalnim.
Pokreti fetusa.
Aktivnost fetusa odražava njegovo stanje. Ako dobro osjetite pokrete fetusa i ne primijetite smanjenje njihove učestalosti ili intenziteta, tada je dijete zdravo i nema opasnosti za njegovo stanje. Suprotno tome, ako primijetite određeno smanjenje učestalosti i intenziteta pokreta fetusa, tada bi moglo biti u opasnosti. Liječnik će od vas tražiti da brojite pokrete svoje bebe tijekom posljednjeg tromjesečja trudnoće. Donjom granicom normale smatra se 10 jakih podrhtavanja u zadnjih 12 sati ili 10 pokreta u 1 satu. Ako ne osjećate pomicanje ploda ili je broj pokreta manji od uobičajenog, odmah se obratite liječniku!
Kako GDM utječe na porod i dojenje?
Ako je Vaš dijabetes dobro kontroliran, Vaše stanje je zadovoljavajuće, Vaša opstetrička anamneza nije opterećujuća (veličina fetusa i zdjelice je odgovarajuća, fetus je u cefaličnom predložju itd.), a beba je normalne veličine, onda Vi može roditi kroz vaginalni porođajni kanal. Indikacije za carski rez bit će prisutnost znakova dijabetičke fetopatije u fetusu, poremećaj njegovih vitalnih funkcija, komplikacije trudnoće, kao što su arterijska hipertenzija, oštećena funkcija bubrega itd.
Tijekom poroda potreba za inzulinom značajno se mijenja. Razina protuinzulinskih hormona trudnoće naglo se smanjuje (budući da ih placenta prestaje proizvoditi), a osjetljivost stanica na inzulin se obnavlja. Tijekom porođaja možete čak dobiti intravenoznu otopinu glukoze kako biste spriječili hipoglikemiju. Nakon poroda najvjerojatnije vam neće trebati inzulin, razina šećera u krvi će se vratiti u normalu.
Dojenje nije kontraindicirano. To pomaže u brzom vraćanju forme i smanjenju težine nakon poroda, budući da se značajna zaliha kalorija nakupljenih tijekom trudnoće troši na sintezu mlijeka. Otprilike 800 kilokalorija dnevno u prva 3 mjeseca nakon rođenja, a još malo više u sljedeća 3 mjeseca.
Naravno, vaša beba ima najveću korist od dojenja. Majčino mlijeko pruža mu zaštitu (imunitet) od infekcija i sve potrebne hranjive tvari u idealnim omjerima.
Kako će gestacijski dijabetes utjecati na vaše buduće zdravlje?
Za većinu žena GDM nestaje nakon poroda. 6-8 tjedana nakon rođenja djeteta potrebno je napraviti stres test sa 75 g glukoze kako bi se isključio dijabetes tipa 2. Ako se potreba za inzulinom nastavi nakon poroda, moguće je da ste tijekom trudnoće razvili dijabetes tipa 1 Svakako se javite svom liječniku radi dodatnog pregleda i odabira adekvatne terapije.
Otprilike polovica svih žena s GDM-om razvije dijabetes tipa 2 nekoliko godina nakon trudnoće. Stoga biste trebali svake godine provjeravati razinu šećera u krvi natašte. Redovita tjelovježba i održavanje normalne tjelesne težine mogu pomoći u smanjenju rizika od dijabetesa.
Kako će GDM utjecati na buduće zdravlje vašeg djeteta?
Žene s GDM-om najčešće su zabrinute pitanjem: "Hoće li moje dijete razviti dijabetes melitus nakon rođenja?" Odgovor: “Vjerojatno ne.” Međutim, takva djeca najčešće pate od prekomjerne tjelesne težine i metaboličkih poremećaja. Oni su u opasnosti od razvoja dijabetesa tipa 2 u kasnijoj životnoj dobi. Prevencija ovih bolesti je pravilna prehrana, tjelesna aktivnost i održavanje normalne tjelesne težine.
Planiranje trudnoće
Trebali biste biti svjesni povećanog rizika od razvoja GDM-a u sljedećoj trudnoći. Stoga biste trebali planirati trudnoću. To znači da začeće treba odgoditi dok se ne podvrgnete sveobuhvatnom pregledu endokrinologa i ginekologa, a po potrebi i drugih stručnjaka.
Dijabetes melitus je patologija koja zahtijeva redovito svakodnevno praćenje. Upravo u preciznoj učestalosti provođenja potrebnih terapijskih i preventivnih mjera leži povoljan ishod i mogućnost postizanja kompenzacije bolesti. Kao što znate, dijabetes zahtijeva stalno mjerenje šećera u krvi, razinu acetonskih tijela u mokraći, krvni tlak i niz drugih pokazatelja. Na temelju podataka dobivenih tijekom vremena korigira se cijeli tretman.
Kako bi vodili puni život i kontrolirali endokrinu patologiju, stručnjaci preporučuju pacijentima da vode dijabetički dnevnik, koji s vremenom postaje nezamjenjiv pomoćnik.
Takav dnevnik samokontrole omogućuje dnevno bilježenje sljedećih podataka:
- razine šećera u krvi;
- uzimanje oralnih lijekova koji smanjuju glukozu u krvi;
- primijenjene doze inzulina i vrijeme ubrizgavanja;
- broj jedinica kruha koje su konzumirane tijekom dana;
- opće stanje;
- razina tjelesne aktivnosti i skup izvedenih vježbi;
- drugi pokazatelji.
Namjena dnevnika
Dnevnik samokontrole dijabetičara posebno je važno imati u slučaju inzulinski ovisnog oblika bolesti. Njegovo redovito punjenje omogućuje određivanje reakcije tijela na ubrizgavanje hormonskog lijeka, analizu promjena u razini šećera u krvi i vrijeme skokova na najviše brojke.
Razina šećera u krvi važan je pokazatelj koji se bilježi u osobnom dnevniku
Dnevnik samokontrole za dijabetes melitus omogućuje vam da pojasnite individualnu dozu primijenjenih lijekova na temelju glikemijskih pokazatelja, identificirate nepovoljne čimbenike i atipične manifestacije te pratite tjelesnu težinu i krvni tlak tijekom vremena.
Važno! Podaci zabilježeni u osobnom dnevniku omogućit će liječniku da prilagodi terapiju, doda ili zamijeni korištene lijekove, promijeni režim tjelesne aktivnosti pacijenta i, kao rezultat toga, procijeni učinkovitost poduzetih mjera.
Vrste dnevnika
Dnevnik dijabetesa prilično je jednostavan za korištenje. Samokontrola dijabetesa može se provoditi ručno iscrtanim dokumentom ili gotovim dokumentom ispisanim s interneta (PDF dokument). Tiskani dnevnik vrijedi 1 mjesec. Nakon što završite, možete ispisati isti novi dokument i priložiti ga starom.
Ako nije moguće tiskati takav dnevnik, dijabetes se može držati pod kontrolom pomoću ručno crtane bilježnice ili dnevnika. Stupci tablice moraju sadržavati sljedeće stupce:
- godina i mjesec;
- tjelesna težina bolesnika i razina glikiranog hemoglobina (utvrđeno u laboratorijskim uvjetima);
- datum i vrijeme dijagnoze;
- očitanja šećera pomoću glukometra, određena najmanje 3 puta dnevno;
- doze tableta za snižavanje glukoze i inzulina;
- volumen krušnih jedinica potrošenih za svaki obrok;
- napomena (ovdje se bilježe zdravlje, krvni tlak, ketonska tijela u mokraći, razina tjelesne aktivnosti).
Primjer osobnog dnevnika samokontrole za dijabetes
Internetske aplikacije za samokontrolu
Nekima se korištenje olovke i papira može činiti pouzdanijim načinom pohranjivanja podataka, no mnogi mladi radije koriste posebno dizajnirane aplikacije gadgeta. Postoje programi koji se mogu instalirati na osobno računalo, pametni telefon ili tablet, a nude se i usluge koje rade online.
Društveni dijabetes
Program koji je 2012. dobio nagradu UNESCO-a za mobilno zdravlje. Može se koristiti za bilo koju vrstu dijabetesa, uključujući gestacijski. Za bolest tipa 1 aplikacija će vam pomoći odabrati točnu dozu inzulina za injekciju na temelju količine unesenih ugljikohidrata i razine glikemije. S tipom 2 pomoći će rano identificirati sve abnormalnosti u tijelu koje ukazuju na razvoj komplikacija bolesti.
Važno! Aplikacija je razvijena za platformu koja radi na Android sustavu.
Dijabetes-dnevnik glukoze
Glavne značajke aplikacije:
- dostupno i jednostavno sučelje;
- praćenje podataka o datumu i vremenu, razini glikemije;
- komentare i opise za unesene podatke;
- mogućnost stvaranja računa za više korisnika;
- slanje podataka drugim korisnicima (na primjer, liječniku);
- mogućnost izvoza informacija u aplikacije za izračun.
Sposobnost prenošenja informacija važan je aspekt modernih aplikacija za kontrolu bolesti
Diabetes Connect
Dizajniran za Android. Ima lijepu, jasnu grafiku koja pruža potpuni pregled kliničke situacije. Program je prikladan za tipove 1 i 2 bolesti, održava razinu glukoze u krvi u mmol/l i mg/dl. Diabetes Connect prati prehranu pacijenta, količinu krušnih jedinica i konzumiranih ugljikohidrata.
Moguća je sinkronizacija s drugim Internet programima. Nakon unosa osobnih podataka, pacijent izravno u aplikaciji dobiva vrijedne medicinske upute.
časopis Dijabetes
Aplikacija vam omogućuje praćenje osobnih podataka o razini glukoze, krvnog tlaka, gliciranog hemoglobina i drugih pokazatelja. Značajke časopisa Diabetes Journal su sljedeće:
- mogućnost stvaranja nekoliko profila istovremeno;
- kalendar za pregled informacija za određene dane;
- izvješća i grafikone temeljene na primljenim podacima;
- mogućnost izvoza informacija liječniku;
- kalkulator koji vam omogućuje pretvaranje jedne mjerne jedinice u drugu.
SiDnevnik
Elektronski dnevnik samokontrole dijabetesa koji se instalira na mobilne uređaje, računala, tablete. Moguć je prijenos podataka uz njihovu daljnju obradu s glukometra i drugih uređaja. U osobnom profilu pacijent utvrđuje osnovne podatke o bolesti na temelju kojih se provodi analiza.
Smajliji i strelice su indikativni trenutak promjene podataka u dinamici
Za pacijente koji koriste pumpe za davanje inzulina, postoji osobna stranica na kojoj možete vizualno upravljati svojim bazalnim razinama. Omogućen je unos podataka o lijekovima na temelju kojih se izračunava potrebna doza.
Važno! Na temelju rezultata dana pojavljuju se emotikoni koji vizualno određuju dinamiku stanja pacijenta i strelice koje pokazuju smjer glikemijskih pokazatelja.
DiaLife
Ovo je online dnevnik samokontrole nadoknade šećera u krvi i pridržavanja dijetoterapije. Mobilna aplikacija uključuje sljedeće točke:
- glikemijski indeks hrane;
- potrošnja kalorija i kalkulator za njihovo brojanje;
- praćenje tjelesne težine;
- dnevnik potrošnje - omogućuje vam da vidite statistiku kalorija, ugljikohidrata, lipida i proteina koji ulaze u tijelo pacijenata;
- Za svaki proizvod postoji kartica koja opisuje kemijski sastav i hranjivu vrijednost.
Uzorak dnevnika nalazi se na web stranici proizvođača.
D-stručnjak
Primjer dnevnika samokontrole za dijabetes. Dnevna tablica bilježi podatke o razini šećera u krvi, a ispod - čimbenike koji utječu na glikemijske pokazatelje (jedinice kruha, davanje inzulina i trajanje njegovog djelovanja, prisutnost jutarnje zore). Korisnik može samostalno dodavati faktore na popis.
Zadnji stupac tablice zove se "Prognoza". Daje savjete o radnjama koje treba poduzeti (na primjer, koliko jedinica hormona treba primijeniti ili potreban broj jedinica žitarica da uđu u tijelo).
Dijabetes: M
Program je sposoban pratiti gotovo sve aspekte terapije dijabetesa, generirati izvješća i grafikone s podacima te slati rezultate e-poštom. Alati vam omogućuju bilježenje razine šećera u krvi i izračunavanje količine inzulina potrebne za davanje različitog trajanja djelovanja.
Aplikacija može primati i obrađivati podatke s glukometra i inzulinske pumpe. Razvoj za operativni sustav Android.
Treba imati na umu da je liječenje dijabetes melitusa i stalna kontrola ove bolesti skup međusobno povezanih mjera, čija je svrha održavanje stanja pacijentovog tijela na potrebnoj razini. Prije svega, ovaj kompleks je usmjeren na ispravljanje funkcioniranja stanica gušterače, što vam omogućuje da zadržite razinu šećera u krvi unutar prihvatljivih granica. Ako je cilj postignut, bolest se nadoknađuje.
Zadnje ažuriranje: 18. travnja 2018
Gestacijski dijabetes melitus tijekom trudnoće je prilično česta bolest u Rusiji i svijetu općenito. Učestalost pojavljivanja varira prema različitim zemljama od 7 do 25%. Broj žena s ovom bolešću stalno raste svake godine, što je povezano s povećanjem učestalosti dijabetes melitusa (uglavnom tipa 2) u općoj populaciji.
Danas, u doba visokog razvoja informacijske tehnologije, a time i aktivne popularizacije znanja o raznim bolestima stanovništva, uklj. Tijekom trudnoće, unaprjeđujući metode planiranja obitelji, važno je povećati znanje žena koje planiraju trudnoću o riziku razvoja gestacijskog dijabetesa melitusa kako bi pravodobno potražile liječničku pomoć u visokostručnim medicinskim ustanovama, gdje se ovim problemom bave liječnici s opsežnim obrazovanjem. kliničko iskustvo u liječenju takvih bolesnika.
Osnovne informacije
Gestacijski dijabetes melitus nastao tijekom trudnoće karakterizira hiperglikemija (povišena razina glukoze u krvi). U nekim slučajevima ovaj poremećaj metabolizma ugljikohidrata može prethoditi trudnoći i prvi put se identificira (dijagnosticira) tek tijekom razvoja ove trudnoće.
Tijekom trudnoće dolazi do fizioloških (prirodnih) metaboličkih promjena u majčinom tijelu, usmjerenih na normalan razvoj fetusa - posebice stalne opskrbe hranjivim tvarima kroz posteljicu.
Glavni izvor energije za razvoj fetusa i funkcioniranje stanica njegova tijela je glukoza, koja slobodno (olakšanom difuzijom) prodire kroz placentu, a fetus je ne može sam sintetizirati. Ulogu dirigenta glukoze u stanicu ima hormon "inzulin" koji se proizvodi u β-stanicama gušterače. Inzulin također potiče "skladištenje" glukoze u fetalnoj jetri.
Aminokiseline - glavni građevni materijal za sintezu proteina u fetusu, neophodne za rast i diobu stanica - dopremaju se na način ovisan o energiji, tj. aktivnim prijenosom kroz placentu.
U majčinom tijelu se radi održavanja energetske ravnoteže stvara zaštitni mehanizam (“fenomen brzog gladovanja”), koji podrazumijeva trenutno preustroj metabolizma – preferencijalnu razgradnju (lipolizu) masnog tkiva, umjesto razgradnje ugljikohidrata s i najmanje ograničenje u opskrbi fetusa glukozom - ketonska tijela (proizvodi) povećanja metabolizma masti u krvi su toksična za fetus), koja također lako prodiru u placentu.
Od prvih dana fiziološke trudnoće kod svih žena dolazi do pada razine glukoze u krvi natašte zbog ubrzanog izlučivanja mokraćom, smanjene sinteze glukoze u jetri i potrošnje glukoze od strane fetoplacentarnog kompleksa.
Normalno, tijekom trudnoće, glukoza u krvi natašte ne prelazi 3,3-5,1 mmol / l. Razina glukoze u krvi 1 sat nakon jela u trudnica viša je nego u žena koje nisu trudne, ali ne prelazi 6,6 mmol/l, što je povezano sa smanjenjem motoričke aktivnosti gastrointestinalnog trakta i produljenjem vremena apsorpcije ugljikohidrata dobivenih hranom.
Općenito, kod zdravih trudnica fluktuacije glukoze u krvi javljaju se unutar vrlo uskih granica: na prazan želudac u prosjeku 4,1 ± 0,6 mmol / l, nakon jela - 6,1 ± 0,7 mmol / l.
U drugoj polovici trudnoće (počevši od 16. do 20. tjedna), fetalna potreba za hranjivim tvarima ostaje vrlo važna u pozadini još bržeg rasta. Posteljica ima vodeću ulogu u promjenama u metabolizmu žene tijekom ovog razdoblja trudnoće. Sazrijevanjem posteljice dolazi do aktivne sinteze hormona fetoplacentarnog kompleksa koji održavaju trudnoću (prije svega placentnog laktogena, progesterona).
Kako se trajanje trudnoće povećava, za njen normalan razvoj u majčinom tijelu, proizvodnja hormona kao što su estrogeni, progesteron, prolaktin, kortizol- smanjuju osjetljivost stanica na inzulin. Svi ti čimbenici, u kombinaciji sa smanjenom tjelesnom aktivnošću trudnice, debljanjem, smanjenom termogenezom i smanjenim izlučivanjem inzulina putem bubrega, dovode do razvoj fiziološke inzulinske rezistencije(slaba osjetljivost tkiva na vlastiti (endogeni) inzulin) je biološki adaptivni mehanizam za stvaranje energetskih rezervi u obliku masnog tkiva u majčinom tijelu kako bi se fetusu osigurala prehrana u slučaju gladovanja.
U zdrave žene, kompenzacijsko povećanje lučenja inzulina u gušterači događa se približno tri puta (masa beta stanica povećava se za 10-15%) kako bi se prevladala takva fiziološka inzulinska rezistencija i održala razina glukoze u krvi normalna za trudnoću. Dakle, u krvi svake trudnice će biti povećana razina inzulina, što je apsolutna norma tijekom trudnoće!
Međutim, ako trudnica ima nasljednu predispoziciju za dijabetes melitus, pretilost (BMI veći od 30 kg/m2) itd. Postojeće lučenje inzulina ne dopušta prevladavanje fiziološke inzulinske rezistencije koja se razvija u drugoj polovici trudnoće - glukoza ne može prodrijeti u stanice, što dovodi do porasta šećera u krvi i razvoja gestacijskog dijabetesa. Kroz krvotok, glukoza se odmah i nesmetano prenosi kroz placentu do fetusa, olakšavajući njegovu proizvodnju vlastitog inzulina. Fetalni inzulin, koji ima učinak "sličan rastu", dovodi do stimulacije rasta njegovih unutarnjih organa u pozadini usporavanja njihovog funkcionalnog razvoja, a cijeli protok glukoze koji dolazi od majke do fetusa kroz njegov inzulin je odlaže u potkožni depo u obliku masti.
Zbog toga kronična majčina hiperglikemija šteti razvoju fetusa i dovodi do stvaranja tzv. dijabetička fetopatija- fetalne bolesti koje se javljaju od 12. tjedna intrauterinog života do početka poroda: velika težina fetusa; kršenje proporcija tijela - veliki trbuh, široki rameni obruč i mali udovi; napredovanje intrauterinog razvoja - s ultrazvukom, povećanje glavnih dimenzija fetusa u usporedbi s gestacijskom dobi; oticanje tkiva i potkožnog masnog tkiva fetusa; kronična fetalna hipoksija (poremećaj protoka krvi u placenti kao rezultat dugotrajne nekompenzirane hiperglikemije u trudnice); odgođeno stvaranje plućnog tkiva; traume tijekom poroda.
Dijabetička fetopatija
Dijabetička fetopatija jedan je od glavnih razloga visokog rizika od gubitka djeteta tijekom trudnoće i poroda! Nakon rođenja, dijabetička fetopatija uzrokuje razvoj neonatalne (nakon rođenja) bolesti djeteta i zahtijeva postupno promatranje i liječenje kod neonatologa (specijalista za fiziološko vođenje novorođenčadi/dojenčadi i patoloških stanja).
Zdravstveni problemi djeteta s gestacijskim dijabetesom melitusom
Dakle, pri rođenju djece s fetopatijom dolazi do kršenja njihove prilagodbe na izvanmaternični život, što se očituje nezrelošću novorođenčeta čak iu punoj trudnoći i njegovoj velikoj veličini: makrosomija (težina djeteta veća od 4000 g ), respiratorni poremećaji do asfiksije (gušenja), organomegalija (povećana slezena, jetra, srce, gušterača), srčana patologija (primarno oštećenje srčanog mišića), pretilost, žutica, poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi, sadržaj eritrocita ( crvenih krvnih stanica) u krvi, kao i metabolički poremećaji (niske vrijednosti glukoze, kalcija, kalija, magnezija u krvi).
Djeca rođena od majki s nekompenziranim gestacijskim dijabetes melitusom imaju veću vjerojatnost neurološke bolesti (cerebralna paraliza, epilepsija), tijekom puberteta i nakon njega povećava se rizik od razvoja pretilosti, metaboličkih poremećaja (osobito metabolizma ugljikohidrata) i kardiovaskularnih bolesti.
Kod trudnica s gestacijskim dijabetesom češći su polihidramnion, rana toksikoza, infekcije mokraćnog sustava i kasna toksikoza. (patološko stanje koje se očituje pojavom edema, povišenog krvnog tlaka i proteinurije (bjelančevine u mokraći), razvija se u drugom i trećem tromjesečju do preeklampsije – poremećaja moždane cirkulacije, što može dovesti do moždanog edema, povećane intrakranijalni tlak, funkcionalni poremećaji živčanog sustava), češće se uočava prijevremeni porod, spontani prekid trudnoće, porod carskim rezom, anomalije porođaja i traume tijekom poroda.
Poremećaji metabolizma ugljikohidrata mogu se razviti kod svake trudnice, uzimajući u obzir hormonalne i metaboličke promjene koje se dosljedno javljaju u različitim fazama trudnoće. Ali najveći rizik od razvoja gestacijskog dijabetesa je kod žena koje imaju prekomjernu težinu/pretilost i starije su od 25 godina; prisutnost dijabetesa u bliskim rođacima; s poremećajima metabolizma ugljikohidrata utvrđenim prije trenutne trudnoće (poremećaj tolerancije glukoze, poremećaj glikemije natašte, gestacijski dijabetes u prethodnim trudnoćama); glukozurija tijekom trudnoće (pojava glukoze u mokraći).
Gestacijski dijabetes melitus, koji se prvi put razvio tijekom trudnoće, često nema kliničke manifestacije povezane s hiperglikemijom (suhoća usta, žeđ, povećan volumen izlučenog urina dnevno, svrbež itd.) i zahtijeva aktivno otkrivanje (screening) tijekom trudnoće!
Potrebni testovi
Sve trudnice moraju laboratorijski testirati glukozu u venskoj krvi natašte (ne može se mjeriti prijenosnim uređajima za samokontrolu glukoze – glukometrima!) – uz normalnu prehranu i tjelesnu aktivnost – pri prvom posjetu trudnoći. ili perinatalni centar (po mogućnosti ranije!), ali najkasnije do 24. tjedna trudnoće. Treba imati na umu da je tijekom trudnoće razina glukoze u krvi na prazan želudac niža, a nakon jela viša nego izvan trudnoće!
Trudnice čija razina glukoze u krvi prema preporukama Svjetske zdravstvene organizacije zadovoljava dijagnostičke kriterije za dijabetes melitus ili poremećaj tolerancije glukoze imaju dijagnozu gestacijski dijabetes melitus. Ako rezultati studije odgovaraju normalnim pokazateljima tijekom trudnoće, tada je oralni test tolerancije glukoze - OGTT ("stres test" sa 75 g glukoze) obavezan u 24-28 tjedana trudnoće kako bi se aktivno identificirali mogući poremećaji ugljikohidrata. metabolizam. U cijelom svijetu OGTT sa 75 g glukoze siguran je i jedini dijagnostički test za otkrivanje poremećaja metabolizma ugljikohidrata tijekom trudnoće!
| Vrijeme istraživanja | Glukoza u venskoj plazmi | ||
|---|---|---|---|
| Na prazan želudac | > 7,0 mmol/l (>126 mg/dl) | > 5,1 < 7,0 ммоль/л (>92<126мг/дл) | < 5,1 ммоль/л (<92 мг/дл) |
| U bilo koje doba dana ako postoje simptomi hiperglikemije (suha usta, žeđ, povećana dnevna količina izlučenog urina, svrbež i sl.) | > 11,1 mmol/l | - | - |
| Glikirani hemoglobin (HbA1C) | > 6,5% | - | - |
| OGTT sa 75 g bezvodne glukoze h/w 1 sat nakon obroka | - | > 10 mmol/l (>180 mg/dl) | < 10 ммоль/л (<180мг/дл) |
| OGTT sa 75 g bezvodne glukoze h/t 2 sata nakon jela | - | > 8,5 mmol/l (>153 mg/dl) | < 8,5 ммоль/л (<153мг/дл) |
| Dijagnoza | dijabetes melitus tipa 1 ili 2 tijekom trudnoće | Gestacijski dijabetes melitus | Fiziološka razina glukoze u krvi tijekom trudnoće |
Imajte na umu da normalizacija metabolizma ugljikohidrata u trudnice omogućuje izbjegavanje komplikacija kako od samog tijeka trudnoće tako i od stanja fetusa!
Nakon postavljanja dijagnoze gestacijskog dijabetesa, sve žene zahtijevaju stalni nadzor endokrinologa zajedno s opstetričarom-ginekologom. Trudnice treba obučiti o načelima racionalne prehrane, samokontrole i ponašanja u uvjetima novog patološkog stanja (tj. Pravodobno testiranje i posjet specijalistima - najmanje jednom svaka 2 tjedna).
Prehrana trudnice treba biti dovoljno kalorična i uravnotežena u osnovnim namirnicama kako bi fetus u razvoju dobio sve potrebne hranjive tvari. Istodobno, u žena s gestacijskim dijabetesom melitusom, uzimajući u obzir karakteristike patološkog stanja, treba prilagoditi prehranu. Osnovna načela dijetoterapije uključuju osiguranje stabilne normoglikemije(održavanje razine glukoze u krvi koja odgovara onoj za fiziološku trudnoću), i sprječavanje ketonemije(pojava proizvoda razgradnje masti - "gladnih" ketona - u urinu), kako je navedeno gore u tekstu.
Povećane postprandijalne razine glukoze u krvi (iznad 6,7 mmol/L) povezane su s povećanom učestalošću fetalne makrosomije. Stoga trudnica treba iz hrane isključiti lako probavljive ugljikohidrate (koji dovode do brzog nekontroliranog porasta glukoze u krvi) i dati prednost u prehrani teško probavljivim ugljikohidratima s visokim udjelom dijetalnih vlakana – ugljikohidratima zaštićenim dijetalnim vlaknima (npr. , mnogo povrća, mahunarke) imaju nizak glikemijski indeks. Glikemijski indeks (GI) je čimbenik u brzini apsorpcije ugljikohidrata.
Dijeta za gestacijski dijabetes melitus
| Teško probavljivi ugljikohidrati | Proizvod niskog glikemijskog indeksa |
|---|---|
| Povrće | Bilo koji kupus (bijeli kupus, brokula, cvjetača, prokulica, kelj pupčar, korabica), salate, zelje (luk, kopar, peršin, cilantro, estragon, kiseljak, menta), patlidžan, tikvice, paprika, rotkvica, rotkvica, krastavci, rajčica , artičoka, šparoge, mahune, poriluk, češnjak, luk, špinat, gljive |
| Voće i bobice | Grejp, limun, limeta, kivi, naranča, aronija, brusnica, borovnica, borovnica, kupina, feijoa, ribiz, jagoda, jagoda, malina, ogrozd, brusnica, trešnja. |
| Žitarice (kaše), brašno i proizvodi od tjestenine | Heljda, ječam; kruh od grubog brašna; Talijanska tjestenina od durum pšenice |
| Mlijeko i mliječni proizvodi | Svježi sir, nemasni sirevi |
Proizvodi koji sadrže ugljikohidrate s visokim udjelom dijetalnih vlakana ne bi trebali činiti više od 45% dnevnog unosa kalorija, trebali bi biti ravnomjerno raspoređeni tijekom dana (3 glavna obroka i 2-3 međuobroka) s minimalnim udjelom ugljikohidrata u doručku, jer. protuinzularni učinak povećanih razina majčinih hormona i feto-placentarnog kompleksa ujutro povećava otpornost tkiva na inzulin. Svakodnevne šetnje nakon jela u drugoj polovici trudnoće pomažu u normalizaciji razine glukoze u krvi.
Trudnice redovito trebaju pratiti ketonska tijela u urinu (ili krvi) kako bi otkrile nedovoljan unos ugljikohidrata iz hrane, jer. odmah se može pokrenuti mehanizam “brzog posta” s prevladavanjem razgradnje masti (vidi komentare iznad u tekstu). Ako se u urinu (krvi) pojave ketonska tijela, potrebno je dodatno pojesti ~ 12-15 g ugljikohidrata i ~ 10 g proteina (čaša mlijeka/kefira ili sendvič sa sirom) prije spavanja ili u noć kako bi se smanjio dug period posta noću.
Trudnice s gestacijskim dijabetesom trebaju provoditi redovitu samokontrolu - mjerenje glikemije aparatima za samokontrolu (glukometar) - natašte i 1 sat nakon svakog glavnog obroka, uz bilježenje mjerenja u osobni dnevnik samokontrole. Također, dnevnik treba detaljno odražavati: prehrambene navike (broj pojedenih namirnica) u svakom obroku, razinu ketona u urinu (koristeći test trakice za urin na ketone), težinu i vrijednosti krvnog tlaka koji se mjere jednom tjedno, količina popijene i izlučene tekućine.
Ciljni pokazatelji samokontrole za trudnice s GDM su manji od 5,0 mmol/l na prazan želudac, manji od 7,0 mmol/l 1 sat nakon jela, manji od 5,5 mmol/l prije spavanja i navečer!
Ako u pozadini dijetetske terapije nije moguće postići ciljne vrijednosti glukoze u krvi unutar 1-2 tjedna, trudnici se propisuje inzulinska terapija (lijekovi za snižavanje glukoze u tabletama su kontraindicirani tijekom trudnoće!). Za terapiju se koriste pripravci inzulina koji su prošli sve faze kliničkih ispitivanja i odobreni su za upotrebu tijekom trudnoće. Inzulin ne prodire kroz placentu i nema učinka na fetus, ali višak glukoze u majčinoj krvi odmah odlazi u fetus i doprinosi razvoju gore navedenih patoloških stanja (perinatalni gubici, dijabetička fetopatija, neonatalne bolesti novorođenčadi).
Sam gestacijski dijabetes melitus tijekom trudnoće - nije indikacija za carski rez ili prijevremeni porod(do 38. tjedna trudnoće). Ako je trudnoća protekla u pozadini kompenzacije metabolizma ugljikohidrata (održavanje razine glukoze u krvi koja odgovara onima za fiziološku trudnoću) i u skladu sa svim uputama vašeg liječnika, tada je prognoza za majku i nerođeno dijete povoljna i ne ne razlikuje se od fiziološke trudnoće u punom terminu!
U trudnica s gestacijskim dijabetesom nakon porođaja i izbacivanja posteljice hormoni se vraćaju na normalnu razinu, a posljedično se obnavlja osjetljivost stanica na inzulin, što dovodi do normalizacije metabolizma ugljikohidrata. Međutim, žene s gestacijskim dijabetesom i dalje su pod visokim rizikom od razvoja dijabetesa u kasnijem životu.
Stoga se sve žene s poremećajem metabolizma ugljikohidrata koji se pojavio tijekom trudnoće, 6-8 tjedana nakon poroda ili nakon završetka laktacije podvrgavaju oralnom testu tolerancije glukoze (“test opterećenja” sa 75 g glukoze) radi reklasifikacije stanju i aktivno prepoznati poremećaje metabolizma ugljikohidrata.razmjena.
Svim ženama koje su imale gestacijski dijabetes melitus preporuča se promjena načina života (prehrana i tjelesna aktivnost) radi održavanja normalne tjelesne težine, te obvezna redovita (jednom u 3 godine) kontrola glukoze u krvi.
Djeca rođena od majki s gestacijskim dijabetesom tijekom trudnoće trebaju biti pod nadzorom odgovarajućih stručnjaka (endokrinolog, terapeut, nutricionist, ako je potrebno) kako bi se spriječio razvoj pretilosti i / ili poremećaja metabolizma ugljikohidrata (poremećena tolerancija glukoze).
Pravodobno traženje kvalificirane medicinske pomoći, po mogućnosti čak iu fazi planiranja trudnoće, omogućit će pravovremeno prepoznavanje poremećaja metabolizma ugljikohidrata ili visokog rizika od njihovog razvoja tijekom nadolazeće trudnoće, dobiti preporuke za prevenciju ili započeti liječenje što je ranije moguće kako bi se sačuvao zdravlje žene i njezino buduće potomstvo!
Autorica članka Tatyana Yurievna Golitsyna, endokrinolog na Institutu za reproduktivnu medicinu REMEDI
