1. Диагностика беременности. Ранняя диагностика беременности. Поздняя диагностика беременности.
2. Признаки беременности. Симптомы беременности. Предположительные (сомнительные) признаки беременности.
3. Вероятные признаки беременности. Объективные признаки беременности.
4. Симптом Горвица - Гегара. Признак Снегирева. Признак Пискачека. Признак Губарева и Гауса. Признак Гентера. Увеличение матки. Изменение консистенции матки.
5. Осмотр наружных половых органов. Техника осмотра. Осмотр половых органов с помощью зеркал. Методика осмотра. Зеркало Куско. Ложкообразное зеркало.
6. Влагалищное (пальцевое) исследование беременной. Двуручное (бимануальное) исследование беременной.
7. Достоверные признаки беременности. Несомненные признаки беременности. Диагностика беременности по УЗИ (ультразвуковому исследованию).
8. Обследование беременной. Карта беременной. Обследование в женской консультации.
9. Детородная функция. Какая по счету настоящая беременность. Nulligravida. Gravida. Nullipara. Primipara. Multipara.
Паритет (от лат. pario) - наличие родов в анамнезе, или число родов в прошлом.
-Течение предыдущих беременностей : не было ли раннего токсикоза и гестоза (слюнотечение, рвота, отеки и др.), заболеваний сердечно-сосудистой системы, почек и других органов. В случае наличия указанных заболевании в прошлом необходимо особенно внимательно наблюдать за женщиной при настоящей беременности.
Необходимо получить подробные сведения о течении каждой беременности родов и послеродовых периодов . Если у женщины имелись выкидыши, то следует установить их характер: самопроизвольный или искусственный, на каком месяце произошел выкидыш, заболевания после него и их характер. Преждевременные роды и самопроизвольные аборты свидетельствуют о генитальном инфантилизме или наличии заболеваний, которые неблагоприятно влияют на течение беременности (эндокринные нарушения, инфекционные заболевания, повреждения шейки и перешейка матки и др.). При самопроизвольных и искусственных выкидышах нередко развиваются воспалительные заболевания половых органов, возникает склонность к преждевременному прерыванию беременности, наблюдаются неправильная родовая деятельность и кровотечения во время родов.
-Характер предыдущих родов (своевременные, запоздалые или преждевременные), их течение. Правильное течение предыдущих родов свидетельствует о хорошем здоровье беременной и отсутствии отклонений от нормы в родовых путях. Осложнения и хирургические вмешательства при предыдущих родах, мертворождения или смерть ребенка после рождения свидетельствуют о возможных аномалиях родовых путей, осложнениях беременности, заболеваниях беременной. Патологические роды в прошлом (отягощенный акушерский анамнез) дают основание ожидать развития осложнений при данной беременности и родах. Следует выявить, наблюдались ли ранее послеродовые заболевания, так как они могут вызвать серьезные осложнения при последующих родах (аномалии родовой деятельности, приращение плаценты, кровотечения, разрыв матки, в том числе по рубцу, если предыдущие роды закончились операцией кесарева сечения, а послеоперационный период протекал с осложнениями).
Паритет беременной оказывает большое влияние на течение беременности и родов. Согласно ВОЗ, «синдром истощения» материнского организма развивается после 7 родов и/или частых родов с интервалом менее 2 лет, что способствует росту осложнений беременности и родов и, следовательно, росту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Данные И. М. Орди- янц свидетельствуют о «синдроме истощения» уже после пятых родов, что определяет высокий акушерский и перинатальный риск этой категории женщин. Поэтому от 4 до 7 родов в анамнезе оценивается в 1 балл риска, 8 и более - в 2 балла. Особенности течения беременности и родов объясняют преждевременным старением всех органов и систем, дистрофическими процессами, которые особенно выражены в матке, и сопутствующими экстра- генитальными и генитальными заболеваниями.
Наиболее опасное осложнение беременности и родов у многорожавших - спонтанный разрыв матки, особенно на фоне хронической анемии. Наличие анемии и дистрофических процессов в матке объясняет тяжесть течения у них гестозов, развитие хронической и острой плацентарной недостаточности, острой и хронической гипоксии плода, рождение маловесных или гипотрофичных детей. Наиболее опасны нарушения отделения и выделения детского места, гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойносептические заболевания.
По рекомендациям ВОЗ, основная задача в профилактике осложнений у многорожавших женщин - прекращение у них репродуктивной функции после 40 лет и обеспечение интергенетического интервала не менее 2 лет.
Доброкачественные новообразования яичников
Проблема реабилитации репродуктивного здоровья женщин детородного возраста после хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников остается в центре внимания гинекологов. За последние 10 лет частота их встречаемости возросла с 6-11% до 19-25% от всех опухолей половых органов. Большинство образований яичников (75-87%) являются доброкачественными. Частота опухолевидных образований у женщин репродуктивного возраста в структуре опухолей яичников составляет 58,8%.
А. Р. Самойлов приводит результаты 100 наблюдений течения беременности и родов в условиях НЦ АГиП РАМН им. академика В.И. Кулакова у рожениц, перенесших ранее хирургическое лечение по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. У беременных, оперированных ранее по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников, риск возрастает за счет развития осложнений беременности: частота угрозы ее прерывания составляет 44-48% (2 балла) в зависимости от объема оперативных вмешательств, токсикозы
- й половины беременности - 40-41% (2 балла), гесто- зы - 15-19% (от 3 до 10 баллов), многоводие - 3-4% (4 балла), маловодие - 1-2% (3 балла), фетоплацентарная недостаточность - 11-18% (4 балла), гипоксия плода - 40-80% (4 балла), осложнения в родах - 61-73%.
Миома матки - самая распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов. Частота этой патологии среди гинекологических больных
колеблется от 10 до 27%, причем особенно настораживает рост заболеваемости женщин репродуктивного возраста.
Частота сочетания миомы матки с беременностью составляет 0,3-6%, что в определенной степени взаимно неблагоприятно. И. В. Склянкина, анализируя течение беременности у пациенток с миомой матки, установила, что практически у каждой второй женщины беременность протекала с угрозой прерывания в ранние сроки гестации. Повышается частота плацентарной недостаточности, задержки развития плода, преждевременных родов. После миомэктомии формируется рубец, который часто оказывается неполноценным и служит причиной разрыва матки и гибели плода, особенно при лапароскопическом выполнении операции. По нашим данным, любые лапароскопические вмешательства с возможным образованием рубца на матке целесообразно оценивать в 4 балла риска.
УДК 618. 162. К 44
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЮНЫХ ПЕРВОРОДЯЩИХ ЖЕНЩИН
Юные первородящие относятся к высокой степени «риска». За 2006-2008 гг. в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа было 11556 родов. Из них, роды у юных первородящих - у 415 женщин, что составляет 3,6%. Первородящих было 382 (92,1%) и повторнородящих - 33 (7,9%). Течение беременности у 399 (96%) женщин протекало с различными осложнениями. Роды разрешились самостоятельно у 339 (81,7%) и кесаревым сечением у 76 (18,3%) женщин. Осложнения в родах встречались у 390 (94%) женщин. Послеродовой период у 18 женщин осложнился субинволюцией матки, послеродовым эндометритом и ло-хиометрей. Частота родов у юных первородящих в Белгородской области составила 3,6%. Течение беременности и родов характеризовалось высоким процентом осложнений (96% и 94%).
Ключевые слова: беременность, роды, юная первородящая.
Введение. Юные первородящие женщины относятся к высокой степени «риска». Течение беременности и родов у них характеризуется высоким процентом материнских и перинатальных осложнений . В доступной литературе имеется мало сведений о течении беременности и родов у юных первородящих женщин.
Цель исследования. Изучить особенности течения беременности и родов у юных первородящих женщин Белгородской области.
Материал и методы. За период с 2006 по 2008 г. был проведен анализ медицинской документации в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа.
Результаты и обсуждение. За три года в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа было проведено 11556 родов. Из них юных первородящих было 415 женщин, что составляет 3,6% случаев. Преобладающее большинство женщин было из сельской местности 307 (74%), а городской - 108 (26,0%).
По возрасту, они распределились следующим образом: до 14 лет - 5 (1,2%), 15 лет - 25 (6,0%), 16 лет - 77 (18,5%), 17 лет - 128 (30,8%) и 18 лет - 180 (43,3%) человек. По социальному статусу домохозяек было 220 (53,0%), работающих - 86 (20,7%), учащихся (ПТУ, лицеев, колледжей, вузов) - 76 (18,3%) и учащихся средней школы - 33 (7,9%) женщин.
Первичная явка в женскую консультацию до 12 недель составила 53%, поздняя - 47% и 27 (6,5%) женщин совсем не наблюдались в женской консультации.
Паритет беременностей и родов представлен в табл. 1.
Таблица 1
Паритет беременностей и родов у юных первородящих женщин по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2006 - 2008 гг. (абс. числа)
Беременность Роды
I - 350 (84,3%) I - 382 (92,1%)
II - 56 (13,5%) II - 29 (7%)
III - 7 (1,7%) III - 4 (0,9%)
М.Ф. Киселевич1 В.м. Киселевич2
Белгородский
государственный
университет
2МУЗ «Городская клиническая больница № 1», г. Белгород
e-mail: kafedra _ag @ mail .ru
Из табл. 1 видно, что первобеременных было 350 (84,3%) и повторнобеременных - 65 (15,7%) женщин. Первородящие составили 382 (92,1%), а повторнородящие -33 (7,9%) женщин.
В анамнезе у 38 (91,5%) женщин имел место хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, у 18 (4,3%) - миопия, у 9 (2,1%) - гидронефроз почек, у 6 (1,4%) - эпилепсия, у 20 (4,8%) - нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу, у 15 (3,6%) -кандиломатоз, у 9 (2,1%) - кардиоваскулярная гипертензия, у 7 (1,6%) - ожирение, у 7 (1,6%) - диффузный зоб и у 6 (1,4%) - сифилис.
У большинства обследованных женщин беременность протекала с различными осложнениями, которые представлены в табл. 2.
Таблица 2
Осложнения во время беременности у юных первородящих по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2006 - 2008 гг. (абс. числа)
Наименование заболевания 2006 г. 2007 г. 2008 г. Всего
Анемия беременных 1-111 ст. 41 47 48 136
Поздний гестоз 28 30 30 88
Отеки беременных 31 26 30 87
Гестационный пиелонефрит 10 9 10 29
Многоводие 6 8 9 23
Крупный плод 4 5 6 15
Маловодие 4 4 5 13
Тазовое предлежание 1 4 3 8
ИТОГО 125 133 141 399
Из табл. 2 видно, что течение беременности у 136 (32,7%) осложнилось анемией, у 88 (21,2%) - тяжелым гестозом, у 876 (21,1%) - отеками, у 29 (6,9%) - гестацион-ным пиелонефритом, у 23 (5,5%) - многоводием, у 15 (3,6%) - крупным плодом, у 13 (3,1%) - узким тазом и у 8 (1,9%) - тазовым предлежанием. Кроме того, основная масса беременных страдала заболеваниями, передающимися половым путем: хламидиоз (109-26,2%), кандидозный кольпит (37-8,9%), бактериальный вагиноз (24-5,7%), мико-плазмоз (21-5,0%), уреаплазмоз (17-4,0%), трихомонадный кольпит (13-3,1%)). Таким образом, осложнения во время беременности наблюдались у 399 (96,1%) женщин, а заболевания передающиеся половым путем - у 199 (48%).
Срочные роды имели место у 380 (91,5%), преждевременные - у 34 (8,1%) и запоздалые - у 1 (0,4%) женщин. Родоразрешились через естественные родовые пути 339 (81,6%) женщин и путем операции кесарева сечения - 76 (18,3%). В 2 (0,4%) случаях наблюдалась монохориальная двойня, а в 7 (1,6%) - антенатальная смерть плода.
В родах отмечались различные осложнения, которые представлены в табл.е 3. Из таблицы 3 очевидно, что наиболее часто в родах встречалась хроническая фетоплацентарная недостаточность (ХФПН) (98-23,6%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) (83-20,0%), преждевременное излитие околоплодных вод (44-10,6%), эпизиотомия (15-3,6%) и клинически узкий таз (15-3,6%). Таким образом, осложнения в родах наблюдались в 390 (94,0%) случаев.
Всего родилось 417 детей, из них живыми 410 (98,7%) и мертворожденными 7 (1,6%). Все мертворожденные умерли антенатально до родов.
По полу родилось мальчиков 218 (52,6%) и девочек 197 (47,4%). Имели массу тела при рождении: до 2000 г - 18 (4,3%), от 2001-2500 г - 47 (11,3%), от 2501-3000 г -100 (24,0%), от 3001-3500 г -144 (34,6%), от 3501-4000 г -83 (34,4%) и свыше 4000 г -23(5,5%) новорожденных. Таким образом, основная масса детей при рождении составила от 3001-3500 г (144 - 34,6%).
Таблица 3
Осложнения в родах у юных первородящих по данным Перинатального центра Белгородской областной клинической больницы святителя Иоасафа за 2006 - 2008 гг. (абс. числа)
Наименование осложнений 2006 г. 2007 г. 2008 г. Всего
ХФПН 31 32 35 98
ХВГП 25 26 32 83
Преждевременное излитие вод 15 13 16 44
Ранее излитие вод 8 8 9 25
Эпизиотомия 10 12 13 32
Разрыв шейки матки 9 10 13 32
Тяжелый гестоз 6 8 12 26
Ручное отделение плаценты 7 8 9 24
Длительный безводный период 6 6 6 18
Ручная ревизия матки 5 5 6 16
Перинеотомия 4 4 7 15
Клинически узкий таз 3 6 6 15
ИТОГО 116 125 149 390
Рост новорожденных при рождении до 40 см имели 6 (1,4%) детей, от 41-45 см - 23 (5,5%), от 46-50 см - 121 (29,1%), от 51-55 см - 248 (59,7%) и свыше 56 см - 17 (4,0%). Таким образом, преобладающее большинство детей при рождении имели рост от 51-55 см (248 - 59,7%). Оценку новорожденных по шкале Апгар 0 баллов имели 7 (1,6%) , от 0-3 баллов - 12 (2,9%), от 4-6 баллов - 27 (6,5%), от 6-7 баллов - 104 (25,0%), от 7-8 баллов - 265 (63,8%). Послеродовой период у большинства женщин протекал удовлетворительно и только у 18 (4,3%) осложнился послеродовым эндометритом, субинволюцией матки, обострением хронического эндометрита и лохиметрей. Таким образом, течение беременности и родов у юных первородящих женщин характеризовалось высоким процентом осложнений.
1. Частота родов у юных первородящих женщин в Белгородской области составляет 3,6%.
2. Течение беременности и родов у юных первородящих характеризовалось высоким процентом осложнений (96% и 94% соответственно).
Литература
1. Абрамченко В.В., Шабалов Н.П. Клиническая перинатология / В.В.Абрамченко, Н.П. Шабалов. - Петрозаводск: Изд-во «Интел Тек», 2004. - 242 с.
2. Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии / под ред. Е.В. Ко-ханевич - М.: «Триада-Х», 2006. - 480 с.
3. Стрижаков А.Н. Потеря беременности / А.Н. Стрижаков, И.В. Игнатенко. - М.: МИА, 2007. - 224 с.
4. Чернуха Е.А. Родовой блок / Е.А. Чернуха. - М.: «Триада-Х», 2003. - 710 с.
5. Цхай В.Б. Перинатальное акушерство: учеб. пособие / В.Б. Цхай. - М: Феникс, 2007. - 512 с.
FEATURES OF A CURRENT OF PREGNANCY AND CHILD BIRTH AT YOUNG
M.F. Kiselevich1 V.M. Kiselevich2
2Municipal healph establishment «Clinical hospital № 1», Belgorod
e-mall: kafedra _ag @ mail.ru
Young primapara concern high degree of "risk". For 2006-2008 in Perinatal Centre of the Belgorod regional clinical hospital of prelate loasafa there were 11556 sorts (childbirth). From them, childbirth at young primapara at 415 women that makes 3,6%. Primapara were 382 (92,1%) and multipara - 33 (7,9%) of women. The current of pregnancy at 399 (96%) women proceeded with various complications. Childbirth was resolved independently at 339 (81,7%) and by Cesarean section - at 76 (18,3%) women. Complications in childbirth met at 390 (94%) women. The postnatal period at 18 women has become complicated by subinvolution of uterus, postnatal endometritis and lohia serosa. Frequency of childbirth at young primapara in the Belgorod region has made 3,6%. The current of pregnancy and sorts (childbirth) was characterised by high percent of complications (96% and 94%).
Key words: pregnancy, childbirth, young primapara.
Несмотря на значительные достижения современного акушерства, реаниматологии, гематологии и трансфузиологии, акушерские кровотечения до настоящего времени продолжают оставаться одним из тяжелых осложнений беременности и родов. Более того, по статистическим данным, родовспомогательных учреждений многих республик СССР и зарубежных стран, в последние годы частота акушерских кровотечений имеет некоторую тенденцию к увеличению. На протяжении последних десятилетий они неизменно занимают одно из первых трех мест в структуре причин материнской смертности. В среднем по стране акушерские кровотечения обусловливают 20-30% всех случаев гибели родильниц.
Анализ частоты различных причин, вызывающих патологическую кровопотерю в родах, показал, что первое место занимают нарушения сократительной функции маткп (гипо- и атонические кровотечения - 49 %).
В зарубежной печати даже обсуждается вопрос о непредотвратимости смертельных исходов при акушерских кровотечениях. Однако это мнение представляется неверным, так как в каждом отдельном случае экспертный анализ выявляет ряд тактических ошибок, связанных с недостаточным наблюдением и несвоеременной терапией. Это, в частности, отсутствие должной и своевременной подготовки беременных группы риска по развитию гипотонического кровотечения к родам; нерациональное ведение родов; запоздалая и недостаточная по объему гемотрансфузия; отсутствие системного подхода в борьбе с кровотечением.
Первоочередной задачей является выяснение причин послеродовых гипотонических кровотечений. Для изучения такой важной и многоплановой проблемы, учитывая профилактическую направленность советского здравоохранения, был использован эпидемиологический подход. Результатом такой работы явилось выявление факторов риска, способствующих развитию гипотонического кровотечения.
Проведение эпидемиологических исследований позволило изучить распространение гипотонического кровотечения среди различных возрастных, социальных групп населения, а также разработать мероприятия по максимальному ослаблению или устранению неблагоприятных факторов и изучить эффективность профилактических и лечебных мероприятий.
С этой целью нами проведено ретроспективное изучение 1000 клинических случаев, закончившихся гипотоническим кровотечением (основная группа). В качестве контроля использовались данные, полученные при анализе историй родов с физиологической кровопотерей (до 250 мл).
Все изучаемые факторы риска развития гипотонии матки были подразделены на четыре группы:
Обусловленные особенностями социально-биологического статуса женщины (возраст, социальное положение, профессия, регистрация брака);
- преморбидным фоном беременной;
- особенностями течения и осложнениями данной беременности;
- связанные с особенностями течения и с осложнениями данных родов.
Существует мнение, согласно которому на частоту развития гипотонического кровотечения большое влияние оказывает возраст родильницы. По нашим данным, почти половина всех кровотечений (49,9%) наблюдалась у женщин в возрасте от 19 до 25 лет.
Возраст 30 лет и старше является наиболее угрожающим по гипотонии матки, особенно для первородящих женщин. Так, в основной группе родильниц с гипотоническим кровотечением 9,3 % были в возрасте 34 лет и старше по сравнению с 3 % в контрольной группе, а первородящих в возрасте 30 лет и старше - соответственно 6,99 % и 2%.
Обращает на себя внимание, что социальное положение роженицы не играет значительной роли как фактор риска развития патологической кровопотери.
Развитию послеродовых кровотечений у студенток способствуют большие психические нагрузки, эмоциональные стрессы, перенапряжения и нередко отсутствие регистрации брака. Вместе с тем, для благополучного течения родов большое значение имеют нервно-психический статус женщины перед родами, ее отношение к данной беременности и близких ей людей.
На частоту гипотонического кровотечения в современных условиях такой фактор, как паритет родов, также не оказывает решающего влияния. Сегодня патологическая кровопотеря у первобеременных первородящих женщин отмечается так же часто, как и у повторнородящих.
Однако значительный удельный вес среди всех случаев гипотонии матки приходится на многорожавших женшин (6,6 %), много-беременевших (5 и более беременностей) - 13,7 % в основной группе. Соответствующие показатели в контрольной группе составили 4 % и 9%.
В результате анализа выявлено отсутствие решающего влияния возраста, паритета беременности и родов, социальных факторов на частоту развития гипотонических кровотечений среди родильниц.
Представляют интерес сведения о перенесенных заболеваниях у родильниц из основной и контрольной групп.
Отмечено большое количество экстрагенитальных заболеваний. После 36-летнего возраста они диагностированы у каждой второй родильницы основной группы. Наиболее распространены такие нейроэндокринные нарушения, как ожирение, заболевания щитовидной железы, дисфункция яичников и коры надпочечников, склерокистозные яичники, сахарный диабет, инфантилизм, в целом встречающиеся у 50 % женщин основной и у 28 % контрольной групп. Реже отмечались другие заболевания: желудочно-печеночно-кишечного комплекса, легких, почек и т. д.
Большое влияние на сократительную функцию матки оказывает отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА). Выяснено, что 38,9% родильниц основной и 37% контрольной групп перенесли в прошлом аборты. Особое значение для развития гипотонии матки играет осложненное течение послеабортного периода.
Проведенный анализ течения данной беременности в обеих группах показал, что наиболее часто у родильниц с гипотоническим кровотечением имели место следующие осложнения беременности: поздний токсикоз (50 %), анемия (52 %), угрожающее прерывание беременности (22%); соответствующие показатели у женщин с физиологической кровопотерей составили 13%), 15%, 8%.
Для предотвращения гипотонических кровотечений необходимо осуществление комплекса организационных и лечебных мероприятий на всех этапах оказания помощи беременной, роженице и родильнице. Поэтому мы сочли целесообразным выделить основные недостатки в ведении беременных группы риска в женской консультации и родильном доме.
В результате недостаточной санитарно-просветительной работы в женских консультациях только 53% беременных основной группы встали на учет по беременности в I триместре. Нередко поздняя первая явка была связана с наличием тяжелых экстрагенитальных заболеваний, при которых пролонгирование беременности противопоказано (например, сочетанный ревматический порок сердца с частыми ревматическими атаками и выраженной недостаточностью кровообращения).
Основными недостатками ведения беременных повышенного по кровотечению риска явились стереотипное наблюдение, недооценка отягощенного соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, запоздалая диагностика, нерациональная терапия, поздняя госпитализация и, следовательно, родоразрешение.
В значительном числе наблюдений отсутствовала преемственность в работе между женской консультацией и стационаром, беременная выпадала из поля зрения участкового врача, допускалось перенашивание беременности.
В настоящее время недопустимо амбулаторное лечение позднего токсикоза, что приводит к недооценке степени его тяжести, развитию осложнений в родах, одним из которых является гипотоническое кровотечение.
Велика роль досрочной плановой госпитализации беременных повышенного риска для осуществления подготовки к родам. Однако при анализе историй родов отсутствие необходимой для них госпитализации было выявлено у 28,7% беременных с наличием таких факторов риска гипотонического кровотечения, как многоплодная беременность, рубец на матке, крупный плод, многоводие, пожилой возраст первородящей и т.д. Имели место случаи запоздалого поступления рожениц на роды (в конце I или во II периоде родов), что не позволяло врачам стационара рационально вести и полноценно обезболивать роды.
Целый ряд типичных недостатков был выявлен и при анализе ведения беременных в дородовом отделении. Довольно частой ошибкой является недооценка тяжести позднего токсикоза, в результате чего затягивалось его консервативное лечение, отсутствовало своевременное родоразрешение.
Грубым нарушением является выписка беременных с доношенной беременностью и нефропатией.
Кроме того, далеко не всем женщинам группы риска в дородовом отделении проводилась комплексная медикаментозная подготовка к родам. Наряду с этим проводилось родовозбуждение при отсутствии достаточной готовности организма к родам, что приводило к длительному, затяжному течению родов, осложнялось гипотоническим кровотечением.
Известно, что течение и ведение родов оказывают большое влияние на величину послеродовой кровопотери. Приводим основные осложнения в родах у родильниц с гипотоническим кровотечением и при физиологической кровопотере.
Осложнения родов у женщин с гипотоническим кровотечением и при физиологической кровопотере
| Осложнения
| Основная группа, % | Контрольная группа, % |
Травмы родовых путей | 90 | 53 |
Поздний токсикоз | 49 | 21 |
Плацентарная недостаточность (гипоксия и гипотрофия плода) | 34,5 | 13 |
Перерастяжение матки | 31,8 | 12 |
| Роды быстрые и стремительные | 28,8 | 11 |
Слабость родовой деятельности | 18 | 8 |
| Инфекция (ОРЗ, грипп, эндометрит) | 2 | - |
| Интранатальная гибель плода | 1,1 | - |
Анализ приведенных данных свидетельствует о том, что гипотонические кровотечения часто осложняют роды, протекающие с различными аномалиями родовой деятельности: у 27,8% родильниц с кровотечением отмечалась чрезмерно сильная родовая деятельность, у 18% - слабость родовых сил. Соответствующие показатели в контрольной группе составили 11% и 8%.
Неблагоприятными в плане гипотонии матки являются все факторы, приводящие к ее перерастяжению (крупный плод, многоводие, многоплодие), отмеченные в обех группах соответственно в 31,8% и в 13% наблюдений.
Обращает на себя внимание большой (90%) травматизм родовых путей у родильниц основной группы по сравнению с контрольной (53%).
В целом анализ ведения родов выявил три группы недостатков:
Нерациональное ведение родов,
- травматичное ведение родов и
- неадекватное обезболивание.
Причем под нерациональным ведением родов подразумевались запоздалая амниотомия при наличии плоского плодного пузыря или при явлениях позднего токсикоза в родах, запоздалый пересмотр тактики ведения родов в пользу операции кесарева сечения после многочасовой родостимуляции и т. д.
Одновременное проведение клинического и корреляционного анализов позволило выявить следующие ведущие факторы риска гипотонии матки: травматизм в родах, дискоординация сокращений матки, воспалительные заболевания матки и придатков, наличие нейроэндокринной патологии, наличие 5 и более беременностей в анамнезе, сочетанные формы позднего токсикоза, перенашивание беременности.
Безусловно, что основным признаком, определяющим исход родов при послеродовом гипотоническом кровотечении, является объем потерянной крови. Родильницы основной группы по объему кровопотери могут быть распределены следующим образом.
Кровопотеря, мл Количество родильниц
401-600 472 (47,2%)
601-1500 364 (36,4%)
1501-5000 и более 164 (16,4%)
Проведение эпидемиологического анализа с обработкой материала на ЭВМ (корреляционный анализ) отдельно для группы женщин с массивной кровопотерей (свыше 1000 мл) позволило обнаружить особенности в значимости тех или иных факторов риска гипотонии матки. Так, в группе женщин с массивными кровотечениями значительно возросла роль возраста, паритета беременности и родов в генезе гипотонического кровотечения. Например, из 35 родильниц в возрасте 37 лет и старше у 37,1 % были массивные кровотечения (более 1500 мл), потребовавшие удаления матки. Это связано с тем, что с возрастом присоединяются различные экстрагенитальные заболевания, отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, а по мере увеличения паритета родов развиваются морфологические нарушения в миометрии (дистрофические изменения мышечных волокон, замещение их соединительной тканью, утолщение и склероз стенок сосудов).
Как уже подчеркивалось, послеродовые гипотонические кровотечения - основная причина материнской смертности в современном акушерстве. Молодые женщины погибают главным образом в результате развития необратимых изменений в жизненно важных органах, острой постгеморрагической анемии и тяжелых гнойно-септпческих осложнений на фоне массивной кровопотери.
Возникновение неуправляемых, опасных для жизни кровотечений чаще связано с недостатками в борьбе с кровотечениями, а именно с запоздалой и недостаточной по объему гемотрансфузией, длительной консервативной борьбой и, следовательно, произведенной с опозданием операцией удаления матки, что приводит к увеличению продолжительности операции и объема потерянной крови.
По нашим данным, из 1000 женщин с гипотоническим кровотечением летальные исходы имели место у 67.
Подробный экспертный анализ преморбидного фона, течения, ведения беременности и родов, характера лечебных мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением выявил типичные ошибки, упорно повторяющиеся в случаях с неблагоприятным исходом.
Обращает на себя внимание факт, что погибают женщины не от отсутствия медицинской помощи, а вследствие ее несвоевременности, неадекватности объему кровопотери, в результате бессистемного подхода, повторного использования малоэффективных при массивной кровопотере способов остановки кровотечения и т. д.
У большинства родильниц, потерявших до 600 мл крови, использовались различные методы остановки кровотечения.
В группе с кровопотерей 601-1500 мл обращает на себя внимание недостаточный арсенал проведенных мероприятий и способов остановки кровотечения, в частности клеммирования, наложения швов на заднюю губу шейки матки и т. д.
При кровопотере, превышающей 1500 мл, среди способов остановки кровотечения преобладают операции экстирпации и ампутации матки, а довольно часто применявшиеся у данных родильниц рефлекторные и механические способы остановки кровотечения оказались неэффективными вследствие их запоздалого применения.
Кроме того, в 6 случаях имело место выскабливание послеродовой матки при массивном кровотечении.
Наряду с длительной консервативной борьбой, попытками остановить кровотечение без оперативного вмешательства отмечена большая продолжительность самих операций удаления матки. Так, только в 10% случаев операция продолжалась в течение 1 ч, в 37% - до 2 ч, в остальных - от 2 до 7 ч.
Таким образом, фактор времени в борьбе с кровотечением потерян в результате длительного использования консервативных методов, повторного использования неэффективных способов, особенно на фоне массивной кровопотери, при самом оперативном вмешательстве. Отсутствие системного подхода, адекватного восполнения кровопотери приводит к летальному исходу, который можно было бы предотвратить.
Корреляционный анализ подтвердил следующие факторы летальности при послеродовых гипотонических кровотечениях: своевременно не возмещенная кровопотеря; запоздалая операция удаления матки; нарушение техники операции (длительная операция, ранение мочеточников, мочевого пузыря); наличие сочетанной формы позднего токсикоза.
Представляют интерес результаты патологоанатомического исследования 65 маток, удаленных по поводу послеродового гипотонического кровотечения.
Практически во всех случаях были отмечены проявления острого малокровия после массивной кровопотери, которые характеризовались бледностью, тускловатостью мышцы матки, наличием резко расширенных зияющих кровеносных сосудов, отсутствием в них форменных элементов крови или наличием лейкоцитарных скоплений вследствие перераспределения крови.
В значительном количестве препаратов (47,7%) диагностировано патологическое врастание ворсин плаценты. При этом среди мышечных волокон обнаруживались ворсины хориона, покрытые синцитиальным эпителием, и единичные клетки хориального эпителия. В ответ на внедрение элементов хориона, чужеродных для мышечной ткани, в соединительнотканной прослойке возникает лимфоцитарная инфильтрация.
Крайне неблагоприятно влияют на сократительную способность матки явления хорионамнионита или эндомиометрита в родах, обнаруженные в 33% наблюдений. Среди неправильно расположенных пластов мышечных волокон в отечной соединительной ткани отмечается обильная лимфолейкоцитарная инфильтрация.
В 12 препаратах обнаружены элементы геморрагического пропитывания миометрия - формирование матки Кувелера. Анализ течения родов при этом выявил травматическое ведение родов: длительную родостимуляцию, повторные ручные вхождения в послеродовую матку, интенсивный массаж «матки на кулаке». Среди мышечных волокон выявлено большое количество эритроцитов, что снижает сократительную способность миометрия.
Наличие множественных микронадрывов стенки матки обнаружено в 9 препаратах. Сочетание травмы органа с пропитыванием способствует развитию кровотечения.
Таким образом, в подавляющем большинстве случаев гипотония матки носит функциональный характер, кровотечение удается остановить с помощью медикаментозных препаратов или рефлекторных способов. Однако нередко неполноценная сократительная функция матки обусловлена морфологическими нарушениями мышцы матки; в свою очередь последние возникали вследствие перенесенных воспалительных процессов, патологического течения настоящей беременности, нерационального, травматичного ведения родов. И только в единичных наблюдениях гипотоническое кровотечение развилось на фоне органических заболеваний матки - множественной миомы, обширного эндометриоза.
При неэффективности консервативных способов остановки кровотечения возможной его причиной может быть истинное врастание плаценты или надрывы миометрия, симулирующие гипотоническое кровотечение. В подобных случаях необходимо своевременно отказаться от консервативных способов борьбы и перейти к единственно правильному методу остановки кровотечения при данной патологии - удалению матки.
Актуальные вопросы акушерской патологии. Сидорова И. С, Шевченко Т. К., 1991г.
Акушерская и гинекологическая патология в МКБ-10 в основном отражена в классах ХV «Беременность, роды и послеродовой период» (рубрики О00-О99) и ХIV «Болезни мочеполовой системы» (рубрики №70– 77, №80–98). Но она входит и в другие классы, в частности I, II, IV, ХVII.
Беременность, роды, послеродовой период - это не заболевания, но особые преходящие состояния здоровья женщины.
Каждый из гестационных периодов может протекать на фоне полного здоровья женщины или на фоне возникшего либо ранее существовавшего генитального или экстрагенитального заболевания. Кроме того, во время беременности могут появиться патологические процессы, присущие только периоду гестации (например, эклампсия).
Исходя из определения диагноза, он может включать в себя и состояния организма, и заболевания. Приоритетным понятием является заболевание, поскольку оно будет оказывать решающее влияние на медицинские действия, направленные на устранение патологического процесса. Безусловно, что фон, на котором развилось заболевание, – беременность, роды, послеродовой период – также должны найти отражение в диагнозе.
В акушерстве на первое место в диагнозе выносится состояние (беременность или роды), в котором пациентка пребывает на момент осмотра.
1.1. Если ставится диагноз: “Беременность”, необходимо указать срок беременности в неделях.
1.2. В случае постановки диагноза: “Роды” указывается, в первую очередь, какими они являются:
А) По сроку – срочными (при сроке беременности 37-42 недели), преждевременными (при сроке беременности с 22 до 36 недель и 6 дней), запоздалыми (при сроке беременности 42 недели и более при наличии признаков переношенности у плода). В диагнозе также всегда указывается срок беременности в неделях (например: “Преждевременные роды I в 35 недель).
Б) По счету (паритет) – первые, вторые, третьи и т.д.
II. На второе место в диагнозе выносятся осложнения беременности или родового акта по степени их значимости, либо по порядку их возникновения – преждевременный разрыв плодных оболочек, первичная слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода и т.д.
III. На третье место выносится вся сопутствующая экстрагенитальная патология, с указанием степени тяжести, стадии заболевания
V. При наличии у пациентки в анамнезе медицинских абортов, выкидышей, перенесенных гинекологических заболеваний (воспаление придатков матки, нарушения менструального цикла, воспалительные процессы матки специфической и неспецифической этиологии) в диагноз выносится аббревиатура: ОАА – отягощенный акушерский анамнез, СОАА – сугубо отягощенный акушерский анамнез (при наличии в анамнезе антенатальной или интранатальной гибели плода), либо ОГА – отягощенный гинекологический анамнез.
При формулировании клинического диагноза в гинекологии все заболевания указываются в порядке значимости для пациентки в момент проводимого лечения той патологии, которая вызывает наибольшие жалобы и опасность для ее здоровья. На I место выносится основное заболевание, на II - осложнения основного заболевания, на III - сопутствующие болезни. Далее следуют лечебно-диагностические вмешательства, если они были предприняты.
Основное заболевание - то, что само по себе или посредством своего осложнения явилось причиной обращения за медицинской помощью, поводом для госпитализации или привело к смерти. Оно указывается в диагнозе в виде определенной нозологической формы и не подменяется синдромом или перечислением симптомов, если таковые не внесены в классификацию.
При построении диагноза основное заболевание максимально детализируется. Для этого к нозологической единице подключаются этиологический, патогенетический, функциональный и морфологический компоненты.
Осложнения основного заболевания - патологические процессы и состояния, патогенетически связанные с основным заболеванием, но формирующие качественно отличные от его главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изменения. Они в диагноз вносятся в последовательности, которая отражает их взаимосвязь с основным заболеванием.
Сопутствующие заболевания - имеющиеся у пациентки болезни, не связанные с основным заболеванием этиологически, патогенетически и имеющие иную номенклатурную рубрификацию. При их регистрации, так же, как и при основном заболевании, перечисляются основные морфологические проявления и обнаруженные осложнения.
Оперативные методы лечения и специальные методы диагностики - предпринятые в связи с основным заболеванием или его осложнениями хирургические действия и иные лечебно-диагностические процедуры. Они также вносятся в диагноз, записываются после «сопутствующих заболеваний» с указанием даты выполнения операции. Если операций было несколько, то они отмечаются в порядке хронологии.
